ТЕМА: ПЛАНИРОВАНИЕ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ
-
СУЩНОСТЬ ПЛАНИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
-
ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛПУ В РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКЕ
-
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ В НОВЫХ УСЛОВИЯХ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ
Планирование – один из методов управления развитием отрасли, который рассматривается с различных сторон как сложная социально-экономическая категория. С технологической точки зрения планирование заключается в разработке плана деятельности самостоятельного хозяйственного субъекта. А с социально-экономической в учете – общественных и экономических законов развития субъектов здравоохранения.
Необходимость изменения методологии планирования медицинских учреждений вызвана не только тем, что действуют на практике несовершенные инструменты (отсутствие управленческого учета), но и потому, что неверны исходные предпосылки, отражающие задачи планирования.
Цель планирования здравоохранения остается неизменной при любых социально-экономических условиях, и заключается в выработке стратегии управления здравоохранением по обеспечению оптимального использования ресурсов для достижения более полного удовлетворения населении я в медицинской помощи.
Задачи планирования здравоохранения отражают проблемы, обусловленные состоянием отрасли. А также методами планирования и существующими общественными отношениями. Задачи не остаются неизменными по мере развития отрасли, прогресса в методах планирования, изменения общественных отношений.
Планирование оказания медицинской помощи, его необходимость и основные этапы обусловлены разными причинами.
Планирование функционирования медицинских учреждений зависит также от реализуемой в обществе государственной политики в отношении здравоохранения.
В современном мире существует несколько моделей деятельности медицинских учреждений. Это – полное государственное финансирование, частично государственное, страховая медицина. Причем страхование бывает нескольких видов: обязательное, добровольное и смешанное. Принципы и методы финансирования определяют и систему планирования и финансирования медицинских учреждений.
В условиях государственного финансирования планирование деятельности медицинских учреждений осуществляется по принципу сверху – вниз. Оно обязательно для ЛПУ. Планирование снизу как составление реальных планов деятельности ЛПУ не реализуется. Упразднение органов материально-технического снабжения, коммерциализация деятельности традиционных поставщиков медицинского оборудования и медикаментов. Прорыв на отечественный рынок зарубежных фирм делают не только сложными, но и практически не реальными прежние схемы централизованного планирования деятельности ЛПУ.
Основными задачами прежней системы планирования здравоохранения являлись достижение максимального уровня обеспеченности населения врачами, койками и т.д. унификация в оснащении ЛПУ и в методах лечения, жесткий постатейный контроль за использованием ресурсов. Все это самым серьезным образом сказывалось на эффективности деятельности ЛПУ. Экстенсивный рост с объективной неизбежностью приводит к уменьшению отдачи, снижению эффективности деятельности, а в случаях функционирования ЛПУ снижения качества обслуживания пациентов, увеличению ( не всегда оправданному нагрузки на врачей).
Для разработки планов функционирования ЛПУ систематически проводилось изучение заболеваемости населения; определение потребности в медицинской помощи. И на основе полученных данных осуществлялось планирование и финансирование сети учреждений здравоохранения.
Изучение заболеваемости в свою очередь возможно при наличии специальной информации, т.е. отчетных данных функционирующих медицинских учреждений и специального их изучения. Затем на основе экспертной оценки определяется потребность в количестве и специализации медицинских учреждений, месте их расположения.
На следующем этапе государственного планирования определяется не только количество, специализация, уровень управления: региональный, областной, местный, но и организационные формы работы.
Таким образом, этапы государственного планирования сети медицинских учреждений можно определить следующим образом:
Заболеваемость, потребность, сеть, финансирование.
Заболеваемость в такой системе изучается на основе обращаемости, посещаемости, госпитализации. а также путем проведения специальных научных исследований.
Использование экспертных оценок специалистов о необходимости медицинской помощи определяет целесообразный и возможный с точки зрения применяемых на тот период времени медицинских технологий объем медицинской помощи.
Планирование численности и специализации врачей осуществляется на основе - плановой функции врача.
Уровень госпитализации и средняя продолжительность пребывания больного лежат в основе определения количества коек в стационаре и плановое количество дней работы койки в год.
Первое и второе в условиях жесткого государственного регулирования определяет нормативы потребности в медицинской помощи.
Затем эти показатели дифференцируются по видам помощи: амбулаторно-поликлиническая по врачебным специальностям и больничная по профилям отделений; по возрастным группам населения (взрослые и дети), по месту проживания.
Разница в этих показателях по территориям, как показывает практика, может быть достаточно весомой. Так, в рамках Советского Союза, по данным статистики, обеспеченность детскими специалистами составляла до 30%.
На основе официально утвержденных в централизованном порядке нормативов потребности (в виде методических указаний или приказов Минздрава) и организационных форм работы, рационального распределения объемов помощи по этапам ее оказания планировалась сеть учреждений здравоохранения. Методической обеспечение планирования сети учреждений здравоохранения по централизованно разработанным показателям предусматривало учет медико-организационных и градостроительных факторов.
Финансирование медицинской помощи осуществлялось по смете расходов фактически развернутых учреждений в зависимости от их мощности: числа коек, посещений в смену и др. Такая система планирования и финансирования стимулировала с целью привлечения средств на здравоохранение увеличение числа лечебно-профилактических учреждений, коек и численности персонала в них.
Длительное функционирование системы жесткого государственного планирования и финансирования с объективной неизбежностью приводит к определенным отрицательным последствиям.
Например: разбалансирование сети учреждений, несоответствие ее развития потребностям населения в медицинской помощи, неполной занятости коечного фонда, нерациональной нагрузке врачей-специалистов в различных медицинских учреждениях.
В условиях смешанной системы финансирования учреждений здравоохранения встает проблема поиска новых форм планирования деятельности учреждений по оказанию медицинской помощи.
Первое направление – планирование оказания отдельных услуг в расчете на одного жителя.
Второе направление – оказание комплекса услуг.
Третье направление - оказание общего объема медицинских услуг.
2.ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЛПУ В
РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКЕ
Функционирование экономики на рыночных принципах коренным образом изменяет требования к оценке эффективности и результативности не только производственных субъектов, но и в социальной сфере. Учреждения здравоохранения получают реальную возможность использовать не только средства государственного бюджета для организации своей деятельности. Введение новых источников финансирования требует совершенно новых подходов к организации деятельности вообще и планированию в частности. Принципиальное отличие планирования в условиях смешанного финансирования обусловлено тем, что единичные и комплексные услуги в расчете на одного жителя никогда не были в центре внимания планирования сети медицинских учреждений.
Действие системы обязательного медицинского страхования приводит к формированию новой структуры финансовых потоков в здравоохранении. В условиях смешанного финансирования основными источниками являются
Бюджет, т.е. часть средств поступает в государственный бюджет, через уплачиваемые налоги, как физическими лицами, так и производственными единицами.
Работодатели – именно они являются основным источником обязательного медицинского страхования и формирования нового потока финансирования учреждений здравоохранения.
Введение обязательного медицинского страхования с объективной неизбежностью приводит к тому, что планирование деятельности учреждений здравоохранения осуществляется по двум направлениям.
Первое – получение средств из бюджета на оказание медицинской помощи, не имеющим страховки, в данном случае – обязательной. Не имеют обязательной страховки дети. В условиях перехода к введению обязательного медицинского страхования на территории бывшего Советского Союза – это и население пенсионного возраста, причем как по возрасту, так и по инвалидности. Плату за оказание медицинской помощи данной категории населения должен взять на себя бюджет.
Т.е внедрение новых форм финансирования требует осуществления принципиально новой методологии – а именно – внедрение подушевого финансирования.
Страховые организации при финансировании ЛПУ используют различные показатели: посещение; случай поликлинического обслуживания; койко-день; отдельные манипуляции, процедуры; случай госпитализации; прикрепленный к учреждению житель; смета расходов и доходов учреждения; сочетание указанных показателей.
Применяется также и различная дифференциация этих показателей. Например, финансирование госпитализации может осуществляться в целом по учреждению, либо по профилю отделения, либо по заболеванию в соответствии со стандартами объема медицинской помощи.
Практически все из указанных способов финансирования кроме оплаты по смете расходов ЛПУ и подушевого финансирования создают материальную заинтересованность в увеличении объема работы: числа посещений, СПО, койко-дней, случаев госпитализации, т.е. отдельных составляющих лечебно-диагностический процесс.
Однако по указанным показателям средства ОМС поступают в ЛПУ в основном только за работающее население, а средства за неработающих поступают из бюджета непосредственно в ЛПУ. Кроме того, в состав тарифа включаются, как правило, лишь статьи расходов, связанные с оплатой труда медицинского персонала, и в ряде случаев – с медикаментозным обеспечением.
Подушевое финансирование – это совершенно новая форма планирования и финансирования медицинской помощи.
Для перехода на принципы подушевого финансирования необходимо прежде всего иметь максимально точную информацию о социально-демографическом составе населения и тенденциях изменения.
Социально-демографический состав населения - это не только пол, возраст, но и условия производства, труда, проживания, экологическая составляющая. На основе данных социально-демографического состава населения разрабатывается прогноз заболеваемости. А это в свою очередь позволяет разработать не только методологию планирования, но и финансовые нормативы. причем подушевой норматив финансирования должен носить дифференцированный характер.
Разработка подушевого финансового норматива объективно ставит вопрос о реструктуризации сети учреждений здравоохранения с планированием объемов работ и численности занятых в системе здравоохранения. Причем переход на новую методологию планирования и финансирования учреждений здравоохранения ставит проблему не просто структурирования по функциям помощи, но и структурирование уровней управления и распределение полномочий между республиканскими и территориальными органами управления здравоохранения.
Основой оказания помощи становятся централизованно разработанные подушевые финансовые нормативы вместо применяемых нормативов потребности в виде объемных показателей деятельности учреждений здравоохранения: посещений, койко-дней, вызовов скорой помощи.
Структурирование функций управленческих органов здравоохранения должно привести к тому, что республиканские органы управления определяют размер подушевого финансового норматива. Последний в свою очередь зависит от уровня экономического развития страны, реальных возможностей государства.
Выделение реальных средств на основе подушевого финансирования может способствовать рациональному использованию ресурсов, реализации основных направлений реструктуризации медицинской помощи.
Вопросы планирования объема медицинской помощи населению территории переносятся при этом с государственного уровня региональный, муниципальный. С учетом выделенных средств из государственного бюджета местные органы управления учреждениями здравоохранения получают возможность более широко использовать местные ресурсы, медицинские учреждения получают возможность самостоятельно решать проблемы дополнительного финансирования.
Данная схема финансирования учреждений здравоохранения имеет следующие положительные стороны:
Органы управления здравоохранения на уровне региона, территории получает возможность не стремиться к достижению объемных показателей, обозначенных программой государственных гарантий, а определять, какой объем медицинской помощи может быть запланирован в рамках реального финансирования и на какие виды медицинской помощи – необходимые, но не первостепенные, требуются на определенный период времени привлечение дополнительных средств, в том числе и в виде платных услуг.
Каждое мероприятие по структурным преобразованиям учреждений здравоохранения в условиях подушевого финансирования потребует оценки не только медицинской целесообразности, но и экономической эффективности.
Еще одно направление нового вида деятельности в условиях перехода к подушевому финансированию – это внедрение стандартов (протоколов) лечения.
В настоящее время хорошо отработанные рекомендации специалистов не вписываются в ресурсные возможности учреждений здравоохранения.
Материальная заинтересованность в уменьшении числа контактов пациентов с сетью учреждений здравоохранения: числа амбулаторно-поликлинических посещений, особенно числа койко-дней в больничных учреждениях и числа вызовов скорой медицинской помощи, как наиболее дорогостоящих вдов лечении, - способствует инициированию мероприятий профилактического характера.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ В НОВЫХ УСЛОВИЯХ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ.
Негативное воздействие комплекса социально-экономических факторов, а также ряд долговременных тенденций популяционных процессов, таких как демографическое эхо второй мировой войны, переход к современному способу воспроизводства и т.д. привели к острому кризису демографического развития с начала 90-х годов ХХ века.
Впервые в послевоенные годы показатели смертности превысили показатели рождаемости, а естественный прирост населения приобрел отрицательное значение. Среднее уменьшение численности в республике в год составляет около 30 тыс, это означает, что за год в республике исчезает целый районный центр.
На территории бывшего Советского Союза по данным статистики количество регистрируемых заболеваний на 1000 населения постоянно растет. Причем рост отмечается по всем видам заболеваний.
На первое место вышли заболевания сердечно-сосудистой системы. Смертность составляет 25 %. На второе место – онкологическое, около 8,5%
В трудоспособном возрасте за последние три увеличилась смертность по причине травм, отравлений в быту и на производстве.
Серьезным образом изменилась статистика с врожденными заболеваниями. Увеличение количества рожденных с пороками развития увеличилось от 1,5 раза до 1,7.
Рост заболеваемости однако не сопровождается ростом обращаемости населения как в амбулаторно-поликлинические, так и стационарные учреждения.
Причины – боязнь потерять работу, наличие определенной группы лиц, не фиксирующих свою занятость приводит к тому, что количество фиксируемых случаев нетрудоспособности уменьшается, и в то же время количество запущенных, тяжелых случаев – увеличивается.
Косвенным показателем поздней обращаемости является увеличение удельного веса инвалидов в трудоспособном возрасте.
Влияние возрастно-полового состава населения на общий объем медицинской помощи.
Объемы оказания медицинской помощи по социально-демографическим характеристикам является основным объектом социально-гигиенических исследований. Данные этих исследований систематически публикуются в официальных документах.
Общий вывод – потребление медицинской помощи женщинами выше во всех возрастных категориях, чем мужчинами.
Трудозатраты медицинских учреждений увеличиваются с увеличением возраста пациентов. Наиболее показательно это на примере вызовов скорой помощи.
Потребности в медицинской помощи, стоимость такой помощи в других возрастных категориях в настоящее время не просчитывается.
Переход к новой системе планирования предполагает поэтапную и последовательную реорганизацию существующей системы. В рыночных условиях система планирования деятельности ЛПУ требует максимально четкого определения принципов и задача.
Важнейшими задачами любого производителя являются:
Снижение удельной затратности оказания медицинской помощи; оптимизация структуры ЛПУ; оценка деятельности с медико-экономических позиций, улучшение лечебно-диагностического процесса; мотивация труда медицинских работников.
Система плана ЛПУ – это скоординированное по целям, срокам и содержанию текущее планирование материальных, кадровых, и финансовых ресурсов, направленных на охрану здоровья граждан прикрепленной территории.
Осуществление новых принципов планирования возможно при условии изменения многих традиционных подходов к планировании. В первую очередь – это смена единых нормативов для всех ЛПУ, учет реальной потребности населения в различных видах медицинской помощи. И на этой основе переход на принципы разработки реализации финансового плана.
В рыночных условиях одним из важнейших направлений деятельности экономических субъектов является не распределение полученных от государстве средства, а поиск основных источников зарабатывания и эффективное использование полученных от государства средств на оказание медицинской помощи определенным категориям населения. В этой связи большое значение приобретает планирование экономической эффективности деятельности ЛПУ. Под экономической эффективностью в данном случае понимается не только компенсация понесенных затрат на оказание медицинской помощи но и обязательная реализация критического объема услуг. Под критическим объемом оказываемой помощи понимается реализация обязательств государства по внедрению социальных стандартов. Оформляется обязательствами местных органов власти по финансированию данного объема оказываемых услуг.
Показателем экономической эффективности деятельности ЛПУ выступает рентабельность. Показатель рентабельности рассчитывается как процентное соотношение балансовой (П) или чистой (ЧП) прибыли к себестоимости (С) медицинских услуг. На размер получаемой медицинской организацией балансовой прибыли влияю две величины: выручка от реализации услуг (В) и их себестоимость, что следует из формулы:
П = В - С.
Сумму выручки (В) определяют средняя цена (Ц) и количество (К) оказанных организацией услуг:
В = Ц * К
Себестоимость медицинских услуг складывается из двух видов затрат: условно-постоянных (З пост.): и условно-переменных (З перем):
С = З пост. + З перем.
Значительная часть расходов (условно-постоянные), связанных с производством медицинских услуг, зависит в основном не от объема этих услуг, а условий организации процесса их предоставления. Условно-переменные затраты зависят от объема оказываемых услуг. Используя еще один важный показатель, характеризующий условно-переменные затраты, приходящиеся на единицу оказываемых услуг (УЗ перем.), получим окончательную расчетную формулу для определения величины валовой прибыли:
П = К * Ц – (З пост + Уз переем * К).
Применение этой формулы делает возможным установление функциональной зависимости между прибылью, количеством оказанных услуг и их себестоимостью, на основе которой изучаются особенности влияния величины себестоимости и количества оказанных услуг на размер получаемой прибыли.
Условно-постоянные расходы в медицинской практике складываются из:
Амортизации зданий, сооружений, оборудования и транспортных расходов,
амортизации нематериальных активов (приобретенных патентов, ноу-хау, программных продуктов и т.п.),
расходов на капитальный ремонт,
оплаты труда вспомогательного персонала (основная и дополнительная заработная плата с начислениями);
затрат на мягкий инвентарь и обмундирование;
оплаты коммунальных услуг и связи;
расходов на канцелярские принадлежности и материалы и предметы для текущих хозяйственных целей;
расходы на командировки и служебные разъезды;
расходы на применение НИР;
расходов на маркетинг, включая рекламу, представительские расходы;
расходы на обучение и переобучение персонала.
Хотя значительную часть условно-постоянных расходов составляют затраты. Без которых медицинская деятельность практически невозможна, есть среди них и такие. Которые администрация медицинской организации может либо сократить, либо вовсе не включать в критических ситуациях (финансирование НИР, представительские и командировочные расходы).
Условно-переменные расходы медицинских организаций включают :
оплату труда основного медицинского персонала;
начисления на заработную плату основного медицинского персонала;
приобретения предметов снабжения и расходных материалов;
стоимость электроэнергии, используемой на технологические цели.
Важным элементом планирования экономической эффективности медицинской деятельности является расчет точки критического объема. Безубыточность определяется соотношением объема оказанных услуг и себестоимостью каждой единицы. К тому показатель безубыточности дает возможность определить при каком уровне использования технических и технологических возможностей данное финансовое положение медицинского учреждения возможно. На практике используется моделирование графика безубыточности ЛПУ.
Поэтому важнейшим направлением планирования хозяйственной и финансовой деятельности выступает определение соотношения цены единичной медицинской услуги и критического объема безубыточности. Среди множества факторов, определяющих уровень цен на рынке медицинских услуг, особого внимания заслуживает качество и уровень обслуживания.
Для оценки влияния различных вариантов цены на объем услуг, достаточный для обеспечения безубыточной работы коммерческой медицинской организации используется расчет изменения выручки во времени при разных ценах на услуги. Например, при увеличении средней цены услуги на 10% хозрасчетное подразделение начнет получать прибыль через 15 дней, т.е. на 2- 3 дня раньше, чем если бы осталась прежняя цена. При снижении цены затраты буду компенсированы только на 17-18 день, т.е. на 3-3 дня позже. Используя эти результаты, необходимо помнить, что анализ проводится на основе предположения, что количество пациентов будет постоянным ежедневно или в какой другой постоянный временной интервал. Рост или уменьшение цен может привести к соответствующему изменению количества пациентов. При этом следует обратить внимание, что калькулируемая себестоимость и планируемая рентабельность являются для администрации всего лишь ориентиром при установлении цен на оказываемые услуги.
Несмотря на все трудности внедрения новой системы планирования и финансирования ЛПУ, она предоставляет больше возможностей по повышению эффективности деятельности и улучшению качества обслуживания пациентов.
Вместо привычных сетевых показателей, отражающих количество посещений, проведенные койко-дни и т.п., главным при планировании становятся финансовые:
нормативы среднедушевого финансирования;
нормативы затрат на лечение больного (тарифы) и т.д.
основное преимущество финансовых нормативов заключается в том, что они являются экономическим регулятором , так как замыкаются на доход ЛПУ и дифференцированную оплату труда медицинского персонала.
В то же время нельзя переоценивать достоинства экономических регуляторов. Их положительная сторона – создание материальных стимулов – имеет и негативную т.е. возможность возникновения погони за финансовыми результатами в ущерб качеству. Для предотвращения подобного следует учитывать показатели качества. В вопросах планирования ЛПУ главенствующую роль играет медико-экономическая экспертиза, которая определяет необходимые затраты для получения конечных результатов в лечении пациента при соблюдении качественных показателей.
Представленная характеристика двух система планирования оказания медицинской помощи и финансирования ЛПУ позволяет сделать следующие выводы. В настоящее время не существует идеальной модели экономического функционирования ЛПУ. И первая и вторая системы планирования и финансирования имеют определенные недостатки. Но вторая модель при всей сложности ее реализации позволяет не только ЛПУ повысить ответственность за осуществляемую деятельность, но и всего общества в целом. На практике планирование деятельности и осуществление финансирования по второй модели носит дифференцированный и что не менее важно прозрачный характер. Любой пациент получает право выбора и врача и информации о том, как формируется цена оказываемой ему услуги.
Основные понятия
Планирование, принципы планирования, рентабельность, основные затраты, условно-постоянные, условно-переменные затраты, прибыль, источники финансирования.
Литература