Средства, полученные за вышеперечисленные случаи оказания медицинской помощи и услуг (в том числе платных) работниками всех подразделений, образуют совокупный доход медицинского учреждения.
Учет и расходование дохода осуществляются согласно утвержденным в установленном порядке сметам расходов, которые являются основными плановыми и финансовыми документами, определяющими объем целевых используемых средств и поквартальную их разбивку. Смета затрат составляется на год на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (среднегодового количества коек, числа должностей персонала, количества посещений).
Организующее значение бюджетной классификации проявляется в том, что она позволяет:
Единообразно учитывать доходы и расходы бюджета; составлять отчетность об использовании бюджета; осуществлять контроль и анализ по каждому виду доходов и расходов; кодировать показатели бюджета и отчетов при машинной обработке
Экономическая классификация состоит из следующих категорий:
Текущие расходы, капитальные расходы, предоставление кредитов (бюджетных ссуд) за вычетом погашения.
Текущие расходы бюджета – часть расходов бюджетов, обеспечивающая текущее функционирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, бюджетных учреждений, оказание государственной поддержки другим бюджетам и отдельным отраслям экономики в форме дотаций субсидий и субвенций на текущее финансирование.
В категорию «Текущие расходы» включаются следующие группы: — закупка товаров и оплата услуг; прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг; выплата процентов; субсидии и текущие трансферты; оплата услуг по признанию прав собственности за рубежом.
В группу «Закупки товаров и оплата услуг» включаются следующие предметные статьи: оплата труда; начисление на оплату труда (страх. взносы на гос. социальное страхование, медицинское страхование, в пенсионный фонд и др.); приобретение предметов снабжения и расходных материалов; командировки и служебные разъезды, оплата транспортных услуг; оплата услуг связи; оплата коммунальных услуг; прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг.
В группу «Капитальные вложения в основные фонды» включаются предметные статьи: приобретение оборудования и предметов длительного пользования; капитальное строительство; капитальный ремонт.
Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится исходя из объема деятельности учреждения, определенного планом развития учреждения, и фактического его исполнения за предшествующий период на основе норм расходов. Установлены материальные (в натуральном выражении) и денежные (стоимостное выражение материальных) нормы расходов.
Сметы расходов после проверки необходимости и целесообразности предусматриваемых расходов, соответствия их объему работы учреждения с соблюдением норм расходов утверждаются руководителем учреждения.
При составлении проекта сметы расходов учреждения производится и расчет требуемых сумм расходов по каждому коду экономической классификации. Обоснование отдельных сумм расходов по смете осуществляется в приложениях к ней.
Основными статьями затрат медицинских учреждений являются расходы на заработную плату, начислений на заработную плату, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, оплату услуг; приобретение оборудования длительного пользования и проведение капитального ремонта.
По коду «Оплата труда» планируются расходы на заработную медицинского (раздельно врачебного, среднего, младшего) административно-хозяйственного и прочего персонала исходя из нести и квалификационно-должностного состава по действующему штатному расписанию.
Источником оплаты труда медицинских работников служит фонд оплаты труда, образованный:
при обязательном медицинском страховании — по нормативу от дохода, полученного в соответствии с определенным способом финансирования соответствующей службы (подразделения);
При финансировании за счет средств бюджетов всех уровней —в соответствии со сметными назначениями или по нормативу от дохода, полученного в соответствии с принятым способом финансирования соответствующего подразделения; при оказании платных медицинских услуг — из средств дохода от оказания платных услуг, уменьшенного на величину материальных затрат и налогов.
Число должностей медицинского персонала определяется в штатном распи-сании медицинского учреждения в соответствии со штатными нормативами. К смете медицинского учреждения прилагается тарификационный список. Он является основным документом для определения должностных окладов медицинских работников. Тарификационный список и штатное расписание составляются одновременно с составлением сметы по каждой должности всех структурных подразделений и учреждения в целом.
В итоге тарификационного списка показываются количество должностей и месячный фонд заработной платы по каждой группе персонала (врачей, среднего и младшего медперсонала).
Заработная плата рассчитывается во соответствии и действующей тарифно-квалификационной системой. Она формируется из частей в виде оклада (ставки), а также повышений, доплата и надбавок, предусмотренных законом. Учреждение самостоятельно определяет виды и размеры надбавок, выплат с учетом квалификации и сложности выполняемых работ в пределах утвержденных нормативов ФОТ или утвержденного ФОТ (фонда оплаты труда).
Ставки и оклады на основе ЕТС являются государственной гарантией выплат с учетом имеющегося минимального уровня оплаты труда при выполнении должностных обязанностей установленной продолжительности и объема работ. Размер тарифной ставки первого разряда устанавливается Правительством Республики Беларусь, а остальные оплаты – по коэффициентам от уровня первого разряда.
Разряды оплаты труда работников устанавливаются по результатам тарификации и аттестации работников. Должностные оклады устанавливаются из оклада по соответствующему разряду оплаты труда ЕТС и доплат к нему, предусмотренных действующими нормами.
При особых условиях труда вводятся возможные надбавки и доплаты. Так, устанавливаются надбавки за непрерывный стаж работы, при тяжелых условиях работы, за ученую степень.
Принципы ценообразования в здравоохранении
Цена представляет собой денежное выражение стоимости, рыночный параметр которой характеризует экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли-продажи товаров и услуг. Цена выполняет следующие функции: информационную, стимулирующую, регулирующую, распределительную
В настоящее время в здравоохранении существует несколько групп цен на медицинские услуги населению:
1.Так называемые «бюджетные оценки», которые представляют собой расчетную стоимость медицинских услуг в новых условиях хозяйствования. «Бюджетные оценки», или «расценки», не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи.
2.Государственные цены на платные медицинские услуги населению (или прейскурантные цены). Прейскурантные цены отличаются от «бюджетных оценок» тем, что включает типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30% от себестоимости).
3.Договорные цены на медицинские сопутствующие услуги по заказам организаций и предприятий. эти цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией – заказчиком работ. Договорные цены проявляют себя как наиболее свободные в сегодняшней практике ЛПУ.
4.Тарифы на медицинские услуги и по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Эти тарифы отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальных программ ОМС и состав этих расходов, причем себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются, так же как в «бюджетных оценках». Тарифы на медицинские услуги, как правило регулируются государственными исполнительными органами на основе нормативных актов.
В настоящее время основным принципом при формировании цен на рынках медицинских услуг на территории бывших советских республик, и наша республика не исключение, господствует затратный принцип образования цены. Этот принцип предусматривает, что цена медицинской услуги формируется с учетом затраченных на ее осуществление ресурсов, т.е. рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования, накладных расходов, обязательных отчислений в бюджет и во внебюджетные фонды и т.п. Оценка перечисленных затрат ориентирована, как правило, на бюджетное финансирование, и, стало быть, эта оценка занижена.
Современный экономический подход требует отражать в цене не фактические расходы медицинских учреждений, а нормативные показатели сроков и методов лечения заболевания, т.е. не столько возможно потратить, исходя из бюджета лечебного учреждения, а сколько нужно потратить по законченному случаю.
На практике в настоящее время все еще широко используется понятие себестоимости медицинской услуги. Затраты, образующие себестоимость услуги, группируется в соответствии с экономическим содержанием по следующим элементам: затраты на оплату труда, отчисления на социальные нужды, материальные затраты, износ основных средств и прочие затраты.
В настоящее время наиболее важными в экономике здравоохранения являются вопросы финансового обеспечения медицинских учреждений, и здесь есть очень много аспектов, связанных в том числе и с введением медицинского страхования. Кроме того, большой интерес представляют также возможности кредитования медицинских учреждений, включая такие ее формы, как ссуды, лизинг, факторинг, выпуск и приобретение ценных бумаг.
Работа медицинских учреждений в рыночных условиях, в частности совокупность сведений о развитии рыночных отношений, включая процесс планирования, управления разработкой и внедрением услуг, ценовой политики и т.д., с целью удовлетворить потребности как отдельных индивидуумов, так и общества в целом, составляют сущность такого раздела экономики, как маркетинг. Это достаточно самостоятельные разделы экономики, здравоохранения, которые требуют дополнительного и более углубленного рассмотрения.
Ресурсы медицинских учреждений и их использование
В условиях рынка стратегия развития объектов здравоохранения должна обеспечить не только экономное использование ресурсов, но и повышение рентабельности финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения, а также требуемый уровень финансовой устойчивости. Предполагается, что конечные финансовые (экономические) результаты деятельности медицинского учреждения по многом зависят от его экономического, научно-технического, организационного и кадрового потенциала, что определяет способности объекта здравоохранения производить и реализовывать новую медицинскую продукцию, современные медицинские технологии и услуги. Экономический потенциал объекта здравоохранения формируется под воздействием достаточно большого числа различных факторов. Среди которых можно назвать квалификацию кадров, спрос на квалифицированные кадры, медицинские услуги, предоставляемые медицинским учреждением, масштабы его финансово-хозяйственной деятельности, организационно-технический уровень материальной базы объекта здравоохранения, увеличение его основного и оборотного капитала и т.д.
Имущественное состояние объекта здравоохранения может быть охарактеризовано следующими показателями:
Сумма хозяйственных средств, которые находятся в распоряжении медицинского учреждения, т.е. величина его оборотного капитала. Оборотный капитал медицинского учреждения включает денежные средства, ценные бумаги, принадлежащие данному ЛПУ, запасы сырья и материалов и дебиторскую задолженность. Применительно к промышленным предприятиям учитывается также объем незавершенного строительства и запасы готовой продукции. однако эти показатели мене характерны для объектов здравоохранения.
Сумма основного капитала объекта здравоохранения, который включает в себя активную и пассивную часть основных фондов, незавершенное строительство, нематериальное средства и долгосрочные инвестиции. Долгосрочные инвестиции представляют собой финансовые вложения, отвлеченные из оборота объекта здравоохранения. К нематериальным активам относится то, что характеризует величину интеллектуальной собственности медицинского учреждения и может включать в себя патенты, лицензии, товарные знаки, ноу-хау и т.д. Два последних показателя также не очень характерны для медицинских учреждений.
Производственные ресурсы медицинского (лечебно- профилактического) учреждения складываются из основного и оборотного капиталов или основных и оборотных средств, если они представлены в стоимостном выражении. К основным средствам относятся здания, сооружения и сопутствующая им инфраструктура (водопровод, канализация, вентиляция и т.д.), а также медицинское оборудование и аппаратура. В составе основных средств выделяют активную часть, т.е. то, что постоянно используется в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе (аппараты, приборы, детали медицинской техники), и пассивную часть (здания, сооружения и т.д.). Соотношение активной и пассивной частей основных фондов составляет один к четырем.
К оборотному капиталу (к оборотным средствам) относятся: топливо, энергия, газ, фонд заработной платы, а также лекарственные средства и средства ухода за больными, включая малоценный и быстро изнашивающийся инвентарь.
При экономической оценке деятельности медицинского учреждения любого профиля можно оценивать следующие показатели:
Использование основных фондов; использование медицинской техники; использование персонала; анализ финансовой сметы расходов медицинского учреждения; анализ количества посещений к специалистам и др.
В стационарных учреждениях анализируется эффективность использования коечного фонда. При анализе могут использоваться различные методические приемы, количественные показатели и коэффициенты.
Для характеристики использования основных фондов лечебно-профилактических учреждений необходимо выяснить такие экономические показатели:
-
Динамику основных фондов ЛПУ в рыночных ценах с учетом инфляции; этот показатель можно сопоставлять с объемом оказываемых медицинских услуг в ценовом выражении, что позволяет определить, растет отдача от основных фондов или нет.
-
Осуществить анализ структуры основного капитала, в частности: производственной (отраслевой) структуры, которая свидетельствует о распределении основных фондов по разным направлениям деятельности медицинских учреждений; технологической структуры, которая показывает соотношение между активной частью медицинского оборудования и средств воздействия на пациента, непосредственно участвующих в оказании медицинских услуг и соответственно пассивно частью – зданиями, сооружениями; возрастной структурой основного капитала, которая характеризует распределение основных фондов по срокам службы, поскольку степень обновляемости медицинского оборудования является важным показателем внедрения достижений научно-технического прогресса в медицинских учреждениях.
-
Оценка обновления, выбытия и износа основных фондов, которая характеризуется соответствующими коэффициентами: коэффициент обновления – Кобн – (Фввд/Фк) х 100, где Фввд – стоимость введенных основных средств за год в руб; Фк – стоимость основных средств на конец года в руб. коэффициент выбытия - К выб. = (Фликв /Фн) х 100, где Фликв. -стоимость ликвидированных основных средств в руб.; Ф н – стоимость основных фондов на начало года в руб.
Сопоставление двух последних коэффициентов показывает, в какой мере в медицинском учреждении происходит обновление основных фондов, прежде всего медицинского оборудования и аппаратуры, и насколько применяется современное медицинское оборудование. К примеру, при расчете К обн. Для конкретного ЛПУ установлен, что он составляет 25%. Это свидетельствует о позитивной динамике обновления аппаратуры (оборудования). В то же время коэффициент выбытия (Квыб),скажем, равный 10% за этот же период, свидетельствует о тенденции к накоплению старой техники и аппаратуры в рамках данного лечебного учреждения, что тормозит технологический процесс.
Можно рассчитывать и другие показатели, которые характеризуют качественную сторону изменения имущественного потенциала медицинского учреждения и отражает эффективность использования основного и оборотного капиталов, в частности определяются такие показатели, как коэффициент физического износа основных средств объекта здравоохранения, фондоемкость основных средств медицинского учреждения, коэффициент технической вооруженности труда медицинских работников и др.
При оценке использования медицинской техники применяются такие показатели, как коэффициент календарного обслуживания (соотношение номинального времени, т.е. времени возможного использования оборудования, и календарного числа дней в году), коэффициент сменности (соотношение фактически и максимально возможных часов работы оборудования). могут рассчитываться также и плановая и фактическая загрузка оборудования и отдельно показатели для дорогостоящего или уникального оборудования и др. показатель фондоотдачи позволяет оценить, сколько медицинских услуг можно оказать, используя то или иное медицинское оборудование или аппаратуру; каково соотношение числа лечившихся и стоимости основных фондов. В реальной практике определяются далеко не все из перечисленных показателей.
При оценке кадровых ресурсов или характера использования персонала применяются различные показатели, в частности показатель укомплектования штатов всех категорий; в стационарах может рассчитываться число работников, приходящихся на 100 коек (в том числе отдельно врачей, среднего, технического персонала); соотношение числа врачей и среднего медицинского персонала, квалификационный уровень медицинских работников, т.е. число врачей число врачей средних медицинских работников, имеющих соответствующие квалификационные категории. Может рассчитываться также коэффициент совместительства, особенно внешнего.
Особое значение имеет анализ финансовых ресурсов медицинских учреждений. Финансовые ресурсы представляют собой совокупность денежных средств, как собственных, так и привлеченных, которые находятся в хозяйственном обороте и используются в процессе предпринимательства. Финансовые ресурсы медицинского учреждения могут существовать в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства ЛПУ в форме основных средств (капитала) и краткосрочные средства (финансовые средства для текущей деятельности).
Финансовые ресурсы различаются по источникам формирования. Это могут быть внутренние и внешние ресурсы.
К основным источникам финансирования относятся: бюджетное финансирование, средства обязательного медицинского страхования, средства добровольного медицинского страхования, поступления денежных средств от населения за оказанные платные медицинские услуги, доходы от ценных бумаг (акций, облигаций), кредиты банков и других финансово-кредитных учреждений, а также благотворительные средства. По степени принадлежности финансовые ресурсы делятся на собственные и заемные. Собственные средства – это сумма денежных ресурсов, которые находятся в хозяйственном обороте и принадлежат медицинскому учреждению, заемные средства или привлеченные – это денежные ресурсы, которые не принадлежат медицинскому учреждению, но временно находятся в распоряжении наряду с собственными. К ним относятся кредиты, получаемые в банках, выпуск акций, собственных долговых обязательств.
При анализе финансовой деятельности медицинского (лечебно – профилактического) учреждения определяются такие показатели, как коэффициент покрытия, коэффициент ликвидности, степень покрытия долгосрочных долгов, коэффициент автономии.
Анализ финансового состояния медицинского учреждения проводится с учетом того, является оно муниципальным или государственным медицинским учреждением или относится к негосударственной форме собственности. Муниципальные медицинские учреждения имеют разные источники финансирования: бюджетные средства, средства по медицинскому страхованию, средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, средства по договорам и т.д. необходим анализ структуры расходов, т.е. средств, расходуемых на заработную плату, питание, медикаменты и др. проводится расчет относительной экономии заработной платы, хотя в нынешних экономических условиях это практически осуществить трудно, поскольку бюджетное финансирование, как правило, не соответствует реальным финансовым потребностям ЛПУ.
За последние годы (1995 – 2000), как правило бюджетное финансирование ЛПУ не превышает 70% от потребности, что вынуждает урезать расходы практически по всем основным экономическим статьям сметы, особенно по таким, как приобретение медикаментов, питание больных и т.д. широкое распространение для ликвидации задолженности по оплате за электроэнергию, теплоснабжение, водоснабжение получила практика взаимозачетов.
Для учреждений государственной формы стоимости при оценке их финансового положения учитываются соотношение собственных и заемных средств, коэффициент ликвидности активов, ресурсоотдача, рентабельность авансируемого и собственного капитала, финансовый цикл и другие показатели. Одной из форм предпринимательства в здравоохранении в настоящее время является лечебно-профилактическое учреждение, которое помимо основной деятельности оказывает платные медицинские услуги. Деятельность такого учреждения базируется на государственной или муниципальной форме собственности. Цены на платные медицинские услуги являются регулируемыми.
Проблема платности и бесплатности медицинских услуг для экономики здравоохранения приобретает важное стратегическое значение, так как она непосредственно связана с вопросами формирования бюджета и финансирования отрасли.
В настоящее время перед учреждениями здравоохранения республики поставлена задача – оказать медицинских услуг не менее, чем на 30%.
Тема Составление сметы расходов на содержание больничных организаций
Структура организаций здравоохранения утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь в установленном порядке.
К больничным организациям относятся:
Больница на водном транспорте, больница на железнодорожном транспорте (центральная, дорожная, отделенческая, узловая), больница сестринского ухода, больница спелеолечения, городская больница, городская больница скорой помощи, госпиталь (ведомственный), госпиталь для инвалидов Отечественной войны, детская больница на железнодорожном транспорте, детская городская больница, детская областная (республиканская) больница, межрайонная больница, медико-санитарная часть, областная (республиканская) больница, районная больница, участковая больница, участковая больница, центральная городская больница, центральная районная больница, специализированные больницы: больница восстановительного лечения, гинекологическая больница, детская инфекционная больница, детская восстановительная больница, детская психиатрическая больница, детская туберкулезная больница, инфекционная больница. Туберкулезная больница. Наркологическая, офтальмологическая, психоневрологическая, больница патологии слуха, речи, и голоса, психоневрологическая, нефрологическая и другие.
Утвержденная в установленном порядке смета расходов является основным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределении е средств, выделяемых на ее содержание.
В смете отражаются все расходы больницы, включая расходы на стационар и другие структурные подразделения.
В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности этой организации.
Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по отдельным видам расходов каждой статьи сметы.
Расчеты к смете составляются больницей исходя из производственных показателей (число коек, число должностей персонала, число амбулаторных посещений и т.д.) и в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, а также с соблюдением установленных норм по отдельным видам затрат (питание, приобретение медикаментов и перевязочных средств, а также мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.
В расчетах к смете приводятся общие сведения о кубатуре зданий по наружному обмеру, внутренней площади зданий, си с теме отопления, наличии водопровода и канализации, которые используются при планировании объема затрат на хозяйственные расходы и капитальный ремонт.
Смета расходов больницы утверждается руководителем учреждения (или заместителем руководителя).
По больницам, со стоящим на республиканском или местных бюджетах, смета утверждается в сроки, установленные для предоставления доходов и расходов соответствующего бюджета.
Смета утверждается в двух экземплярах, один из них находится в больнице, а второй направляется в вышестоящую организацию.
При наличии централизованной бухгалтерии смета утверждается в трех экземплярах, из которых один остается в централизованной бухгалтерии.
Утверждение сметы расходов производится в разрезе статей бюджетной классификации расходов и оформляется подписью руководителя иди заместителя организации и главным бухгалтером с датой утверждения, а также оттиском печати этой организации на двух (трех) экземплярах сметы.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА РАСХОДОВ БОЛЬНИЦЫ
Больница осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:
Стационарной – госпитализация больных,
Амбулаторно-поликлинической – оказание медицинской помощи больному в поликлинике (амбулатории) или на дому.
Одним из основных показателей больницы, определяющих расходы по смете стационара, является коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического отделения – число врачебных должностей и посещений.
Расчетной единицей для определения расходов на содержание больниц является койка и штатная численность, поликлинических отделений – врачебная должность.