Исследование дыхательной системы

2М е с т н ы й 0  2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха-

тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле-

дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим-

метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное

значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали-

тическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний

тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над

передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя-

щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс-

твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,

туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор-

му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,

передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч-

ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки

выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или

выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие

заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом

сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос-

торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть

обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото-

ракс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель-

ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад-

не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить

больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание

какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже-

ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате-

лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс-

курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в

мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха

(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже-

нии мелких бронхов).

- 30 -

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное

при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде

дыхательных движений, установить резистентность и болезненность

ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде-

лить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей

ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее

с двух противоположных сторон, можно составить представление о

передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель-

ных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи-

ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме

эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических

состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль

плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже-

нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев-

ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри-

пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового

дрожания.  _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной

клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет-

ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву-

ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание

голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся

в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа-

ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань

прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про-

изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес-

тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо

зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев-

ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз-

никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро-

жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев-

мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также

при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука

и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.