Для лечения П., вызванных грамотрицательной микрофлорой и стафилококками, в последние годы с успехом используют химиопрепараты – производные хинолонкарбоксильной кислоты – офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай), пефлоксацин и др-
К этиотропным средствам, применяемым для лечения острой П., относят также сульфаниламидные препараты. Чаще используют препараты пролонгированного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален и др. Широко применяют комбинированный препарат бактрим (бисептол, септрин), содержащий триметоприм и сульфаметоксазол; он наиболее эффективен при пневмоцистной П. Сульфаниламидные препараты можно сочетать с антибиотиками.
В качестве средств противоинфекционной защиты используют (в зависимости от этнологии острой П.) антистафилококковые плазму и иммуноглобулин, противогриппозный иммуноглобулин, интерферон, ремантадин и др.
Для восстановления дренажной функции бронхов применяют бронхорасширяющие средства: эуфиллин, эфедрин, адреналин. При вязкой, трудно отделяющейся мокроте рекомендуются отхаркивающие средства: ацетилцистеин, бромгексин, препараты термопсиса и алтея, хлорид аммония и др. Иногда (при сухом, изнуряющем кашле) применяют противокашлевые
средства, в т. ч. гидрохлорид этилморфина. Правильному назначению отхаркивающих средств помогает изучение биохим. состава и реологических свойств трахеобронхиального секрета. Эффективность отхаркивающих средств усиливают физические методы лечения, способствующие отхаркиванию мокроты: дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, позиционный дренаж. При обтурации бронхов патол. секретом проводится активная аспирация его во время лечебной бронхоскопии с последующим промыванием бронхов растворами антисептиков (напр., 0,1 – 1% р-ром фурагина). Особенно важна бронхоскопическая санация при формировании абсцесса легкого.
Для санации бронхов эффективен аэрозоль этония – бактерицидного препарата широкого спектра действия, способною потенцировать действие пенициллина и тетрациклина.
В качестве противовоспалительных средств назначают антипирин, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (гидрокортнзон, преднизолон). Описано более быстрое исчезновение всех клин. симптомов острой П. при добавлении к обычной терапии индометацина. Хороший эффект, особенно при выраженной обструкции бронхов, отмечают при использовании этимизола (как внутрь, так и парентерально), оказывающего противовоспалительное, антигистаминное и спазмолитическое действие.
При обширных П. с тенденцией к деструкции легочной ткани показаны антипротеолитические препараты (гордокс, контрикал).
При тяжелом течении острой П. назначают дезинтоксикационные средства (напр., гемодез, реополиглюкин), препараты, способствующие нормализации кислотно-щелочного состояния, сердечные, мочегонные, болеутоляющие средства, транквилизаторы, проводят кислородную терапию. Показаниями для проведения интенсивной терапии являются инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, глубокие нарушения кислотно-щелочного состояния и свертывающей системы крови, почечно-печеночная недостаточность, острая дыхательная недостаточность. При дыхательной недостаточности вначале необходимо устранить обструкцию бронхов (аэрозоли для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей, муколитические и бронхорасширяющие средства, ультразвуковые ингаляции с последующим постуральным дренажем и массажем грудной клетки, леч. бронхоскопия). Оксигенотерапия при массивном поражении легочной ткани может быть не эффективна, т. к. кислород в невентилируемые альвеолы не попадает, поэтому предварительно показано внутривенное введение эуфиллина и преднизолона, а также вдыхание кислорода при положительном давлении в конце выдоха.
При тяжелой стафилококковой деструкции важна ранняя санация первичною гнойного очага с помощью «малых» хирургических методов лечения (активное дренирование плевральной полости, торакоскопия, бронхоскопия с катетеризацией бронхов, дренирующих первичный легочный очаг, и др.). Описано применение плазмафереза при лечении тяжелых стафилококковых пневмоний.
При лечении застойных П. ведущими препаратами, как и при лечении сердечной недостаточности, являются сердечные гликозиды и мочегонные средства. Основная роль в комплексном лечении аспирационных П. принадлежит восстановлению нормальной проходимости бронхов с помощью лечебной бронхоскопии. Для лечения бензиновой П. наряду с антибактериальными, антигистаминными и бронхорасширяющими средствами рекомендуется назначать преднизолон (30 мг и более в сутки).
С целью неспецифической стимуляции организма при острой П. используют пентоксил, метилурацил, продигиозан, диуцифон, препараты алоэ, ФиБС, стекловидное тело, ретаболил, препараты женьшеня и китайского лимонника, пантокрин и др. При лечении острых П. у
больных с гипергическим типом иммунного ответа назначают стимуляторы иммуногенеза (тималин, тактивин, леаамизол и др.); в случае гиперергического иммунного ответа оказаны иммунодепрессанты. В связи с тем, что у больных острой П. возникает витаминная недостаточность, к-рая 'усугубляется при антибактериальной терапии, необходимо вводить препараты витаминов С, А, Р и группы В.
При нормализации температуры тела и исчезновении симптомов интоксикации постепенно расширяют режим, назначают леч. физкультуру и физиотерапию (диатермия, индуктотермия, СВЧ- и УВЧ- терапия, воздействие синусоидальными модулированными токами, массаж грудной клетки, в т. ч. пневмомассаж). С целью предотвращения пневмосклероза показан электрофорез панкреатина, лидазы, ронидазы. Банки и горчичники чаще применяют при лечении больных на дому или при противопоказаниях к электролечению и массажу грудной клетки. Более целесообразно их назначать при сопутствующем бронхите, особенно обструктивном. Критериями выздоровления являются нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенол. признаков воспалительного процесса. Выписка реконвалесцента из стационара даже при незначительной остаточной инфильтрации легочной ткани и при сохранении минимальных признаков активности воспалительного процесса создает угрозу рецидивирования, перехода острого воспалительного процесса в хронический с развитием пневмосклероза, поэтому целесообразно проводить лечение в стационаре не менее 25 – 30 дней, затем его следует продолжать в условиях специализированных реабилитационных отделений, в санаториях и профилакториях. Комплекс реабилитационных мероприятий включает леч. гимнастику, климатотерапию, полноценное питание. Кроме того, в него входит аэрозольтерапия с использованием смесей, содержащих бронхорасширяющие и бактерицидные препараты. Чрезвычайно важно прекращение курения. Реконвалесценты должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта в течение 6 – 12 мес.
Хроническая пневмония
Традиционно к хронической П. относили разнообразные хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы нетуберкулезной этиологии, к-рые характеризовались пневмосклерозом, различными формами локального и диффузного бронхита, рецидивирующим инф. процессом, дыхательной недостаточностью. Однако развитие пульмонологии привело к изменению представления: в связи с отсутствием патогенетической связи хронического бронхита, альвеолитов, эмфиземы легких и нек-рых других заболеваний бронхолегочной системы с острой П. хроническая П. была исключена из Международной классификации болезней IX пересмотра. Как правило, морфол. основой патологии, обозначаемо1 термином «хроническая пневмония», являются локальные пневмосклероз, бронхоэктазы, выраженная деформация бронхиального дерева. Обострение гнойного процесса в соответствующем участке легкого обусловлено нарушением (вследствие указанных изменений) дренажа, однако истинною альвеолярного инф. воспаления обычно не наблюдается. Нередко подобный воспалительный процесс является результатом локальных пороков развития легочной ткани или бронхиального дерева. Тем не менее, в ряде случаев повторяющийся инф. процесс в легочной паренхиме может трактоваться как хроническая пневмония.
По современным представлениям, хроническая П. представляет собой локализованный патол. процесс в легких, являющийся, как правило, результатом неразрешившейся острой П. Частота перехода острой П. в хроническую, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 1 до 27%. Существенное значение имеет присоединение вторичной бактериальной флоры (особенно часто стафилококковой), вызывающей гнойно-деструктивные процессы. Формированию хронической П. способствуют хром. бронхит; заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, полипы коса); нарушение реактивности организма вследствие интоксикации, переутомления, гиповитаминоза, алкоголизма; пороки развития легких.
Пораженная часть легкого при хронической П. уменьшена в объеме, поверхность ее покрыта плевральными сращениями. Ткань легкого мало воздушна, иногда очаги уплотнения чередуются с участками эмфиземы. Бронхи ригидны, умеренно расширены. В их просвете содержится слизисто-гнойное отделяемое. Микроскопически определяется пневмосклероз, выраженный в различной степени. В одних случаях преобладает фиброз интерстициальной ткани с признаками воспаления, в других – карнификация. Пневмосклероз и локальный деформирующий бронхит приводит к нарушению дренажной и дыхательной функции (по рестриктивному типу), гиперсекреции слизи, уменьшению аэрации альвеол. Пораженный участок легкого становится местом наименьшего сопротивления в отношении неблагоприятных воздействий, в нем возникают повторные вспышки острого воспаления, ведущие к прогрессированию пневмосклероза и усугубляющие нарушения дыхательной функции.
Жалобы больных, выраженность клинических, лабораторных и рентгенологических изменений зависят от фазы заболевания (ремиссия, обострение). В фазе обострения клин. картина, изменения гемограммы и биохим. показателей такие же, как при Острой пневмонии. В фазе ремиссии жалобы скудные (малопродуктивный кашель преимущественно по утрам) или отсутствуют, на стороне поражения отмечаются западение грудной клетки, сближение межреберных промежутков, ограничение дыхательных экскурсий, западение в области надостной ямы лопатки из-за атрофии надостной мышцы. Перкуссия, особенно при небольшом объеме поражения, не дает отчетливой информации, лишь при значительной зоне пневмосклероза определяется притупление легочного звука. Аускультативно можно обнаружить жесткое дыхание, необильные сухие, реже влажные хрипы. Признаки легочного сердца у больных хронической П. наблюдаются редко и обычно являются следствием присоединившегося обструктивного бронхита.
Важнейшие методы диагностики хронической П. – рентгенологический (в т. ч. бронхография) и бронхоскопический. Рентгенологически обнаруживают обычно не однородное затенение, часто соответствующее сегменту или доле легкого, объем пораженного участка уменьшен за счет разрастания соединительной ткани. При томографии в зоне поражения определяются признаки абсцедирования. На бронхограммах на фоне затенения видны деформированные и сближенные бронхиальные ветви. Бронхоскопия позволяет выявить явления эндобронхита в пораженном отделе легкого. В последние годы для уточнения распространенности и активности воспалительного процесса в легких применяется тепловидение. Большое значение имеет исследование функции внешнего дыхания, позволяющее определить степень рестриктивных и обструктивных нарушений. Перечисленные исследования помогают провести дифференциальный диагноз с хрон. бронхитом, бронхоэктазами, туберкулезом легких, посттуберкулезным пневмосклерозом и раком легкого.
Критерием различия между затяжной и хронической П. является не столько срок, прошедший с момента заболевания, сколько результаты динамического наблюдения за больными. Отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной клинико-рентгенол. динамики, появление признаков пневмосклероза и локального деформирующего бронхита с повторными обострениями воспалительного процесса в одном и том же участке легких позволяет диагностировать хроническую пневмонию.
Лечение в фазе обострения направлено на ликвидацию воспалительного процесса в легком и проводится так же, как при острой П. Ведущими препаратами являются антибактериальные. Весьма эффективны санационные бронхоскопии. В фазе ремиссии необходимы меры для предупреждения обострения, большое значение придают средствам, стимулирующим неспецифический иммунитет, физиотерапии, леч. физкультуре и сан.-кур. лечению. Систематически проводимое противорецидивное лечение в большинстве случаев позволяет поддерживать состояние больного на удовлетворительном уровне и сохранять его трудоспособность в течение многих лет.
Основными мерами профилактики хронической П. являются своевременное рациональное лечение острых П., предупреждение повторных острых заболеваний органов дыхания, санация очагов хрон. инфекции (в первую очередь в носоглотке и ротовой полости, наблюдение за больными, перенесшими тяжелую или затяжную острую пневмонию.