4. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

Шумы с эпицентром на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).

Шум при недостаточности митрального клапан– систолический, на верхушке сердца – его эпицентр, проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре, в зону Нунина), шум появляется вместе с первым тоном или вместо него, голосистолический, сильный в начале систолы, постепенно затухает к концу систолы, редко – возникает в средине систолы, дующий, скребущий, лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха, уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона; сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

Шум при стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия– диастолический, эпицентр - на верхушке сердца (пресистолический) или в третьем межреберье у левого края грудины (протодиастолический), локализованный (отсутствует или малая проводимость); пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с тоном, протодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»; низкочастотный; по тембру - урчащий, мягкий; лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха, шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.

Шум Флинта – это диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности клапана аорты, короткий, тихий, изменчивый, локализованный.

Шум Кумбса– диастолический (мезодиастолический) шум, при недостаточности митрального клапана на верхушке на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности митрального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье справа у края грудины (в 2 точке аускультации).

Шум при недостаточности аортального клапана– диастолический (протодиастолический), выслушивается воIIмежреберье справа, однако его эпицентр - в точке Боткина-Эрба, а также нередкоIV–Vмежреберьях у левого края грудины, нередко вплоть до верхушки сердца, иногда он определяется только на верхушке сердца; по тембру - нежный, льющийся, высокий (гортанный) («х-х-х»), дующий; убывающий; высокочастотный; продолжительный шум; начинающийся послеIIтона; при небольшой степени недостаточности аортального клапана слабый, занимает только начальную часть диастолы; при сифилитическом и атеросклеротическом происхождении порока – систолический шум грубее и громче, чем при ревматическом; при травматической аортальной недостаточности – очень громкий, музыкальный; лучше выслушивается в вертикальном положении на высоте вдоха; для улучшения аускультации можно использовать прием Сиротина- Куковерова – наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову руками, что сопутствует увеличение пульсового давления, дополнительно выслушивается функциональный пресистолический шум (шум Флинта).

Шум при стенозе устья аорты– систолический, эпицентр воIIмежреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии, интенсивность – громкий; нарастающее – убывающий (ромбовидный); заканчивается передIIтоном; тембр - грубый, пилящий, скребущий; лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха; сопутствует ослаблениеIIтона на аорте, снижение пульсового АД; характерно дрожание грудной клетки в областиIIмежреберья у правого края грудины; усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона.

Шум Корригана– систолический, воIIмежреберье справа, на фоне аускультативной картины недостаточности аортального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье слева у края грудины (в 3 точке аускультации).

Шум при недостаточности клапана легочной артерии– диастолический, при относительной недостаточности клапана легочной артерии – это шум Грехема-Стилла, максимальная слышимость отмечается у грудины, локализованный (в отличие от диастолического шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, эпицентр которого на верхушке сердца); может проводиться к левой ключице, воII–IIмежреберьях справа; дующий, тихий, нежный, льющийся; убывающий; продолжительный; может усиливаться в вертикальном положении.

Шум при стенозе устья легочной артерии– систолический, эпицентр – воI-IIIмежреберьях слева, проводится в левую подключичную область, на левое плечо и шею, в межлопаточную область (в отличие от шума при недостаточности митрального клапана, эпицентр которого на верхушке сердца, проводится в подмышечную область и в третье межреберье у левого края грудины), органический - громкий, грубый, скребущий, функциональный – мягкий (губной) дующий («ф-ф-ф»), нарастающе-убывающий (ромбовидный), лучше выслушивается в горизонтальном положении, характерно дрожание грудной клетки в областиIIмежреберья у левого края грудины.

Шум при открытом артериальном протоке– систоло-диастолический, эпицентр в зоне легочной артерии - в областиI–IIIмежреберий слева у грудины, в начальной стадии порока шум выслушивается систоло-диастолический, непрерывный, громкий, резкий, скребущий, напоминает «машинный шум», «грохот поезда в туннеле», проводится на значительное расстояние от место максимального звучания, может выслушиваться над аортой, сонной артерией, в межлопаточной области ближе к позвоночнику; по мере нарастания легочной гипертензии – исчезает диастолический компонент шума, особенно при пробе Вальсальвы.

Шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка(в 4 точке аускультации).

Шум при недостаточности трикуспидального клапана– пансистолический, эпицентр – нижняя часть грудины в областиIIIи IV межреберий справа и слева от грудины, шум проводится вправо от грудины по направлению к правой ключице, в отличие от шума при недостаточности митрального клапана (который иррадиирует в подмышечную впадину), шума при недостаточности аортального клапана (эпицентр которого в точке Боткина-Эрба), шума при стенозе устья аорты (эпицентр которого воIIмежреберье справа), если увеличенный правый желудочек оттесняет левый, то место наилучшего выслушивания шума -IIIи IV межреберья слева от грудины, шум появляется вместе с первым тоном, чаще занимает всю систолу или большую ее часть, интенсивность шума постепенно убывает, но иногда интенсивность шума не меняется на протяжении всей систолы, а иногда имеет нарастающий характер, сила шума бывает различной – чаще всего он тихий, слабый, при относительной недостаточности – мягкий, дующий, при органической – более грубый, при тяжелой недостаточности трикуспидального клапана – шум не выслушивается (афоничная, немая недостаточность трехстворчатого клапана), усиливается в течение 2-3-х сердечных циклов во время медленного глубокого вдоха без последующей задержки дыхания (симптом Риверо-Корвалло), слабый шум можно усилить, выслушивая больного в положении на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия– диастолический (начинается через интервал послеIIтона – мезодиастолический и пресистолический), эпицентр – в области нижней трети грудины иIV-Vмежреберий с обеих сторон, может выслушиваться в области верхушки сердца и ошибочно считаться шумом митрального стеноза (характерно отсутствие проводимости); низкого тембра, иногда рокочущего оттенка; характерно дрожание грудной клетки в нижней части грудины; шум усиливается в процессе медленного вдоха без задержки дыхания (положительная проба Риверо-Корвалло); лучше выслушивается в вертикальном положении.

Шум при дефекте межжелудочковой перегородки- систолический, эпицентр – вIII–IVмежреберьях у левого края грудины, громкий, скребущий шум, который распространяется широко по передней грудной стенке, иногда слышен на сосудах шеи и в межлопаточном пространстве, характерно проведение шума вправо, пансистолический, реже голосистолический; чем меньше дефект – тем интенсивнее шум.

Если в разных местах одновременно выслушиваются два одноименных сердечных шума, то для их оценки обращают внимание на характер (тембр) обоих шумов, их громкость и направление проведения:

- если один шум мягкий, а другой грубый, то вероятнее всего это шумы самостоятельные, т.е. возникают в разных местах;

- если характер обоих шумов одинаков, то сравнивают громкость шумов, для этого выделяют места максимального звучания шумов и мысленно соединяют это эпицентры прямой линией, постепенно передвигая стетофонендоскоп по этой линии из области наибольшего звучания шума; если шум постепенно ослабевает, то следует предположить наличие одного самостоятельного шума с проведением его в соседнюю область сердца; если шум ослабевает, а затем вновь усиливается, нужно думать о двух самостоятельных шумах.