6. Современные средства лечения ра

Несмотря на определенные успехи, в лечении РА остается немало нерешенных проблем. Вместе с тем ретроспективный анализ больных с запущенным процессом нередко убеждает в том, что в случившемся "виновата" не столько болезнь, сколько неверные действия врача.

Терапия должна быть комплексной. Это, среди прочего, предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а так же физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.

Центральное место в лечении РА занимает общее и местное медикаментозное лечение. В последние годы ее удачно пополнили методы гравитационной хирургии.

Общее медикаментозное лечение.

В практике лечения РА используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии.

1. Быстродействующие (симптоматические или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Медленнодействующие (патогенетические или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.

К этой же группе средств принадлежат препараты золота (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин (купренил), сульфасалазин и салазопиридазин, цитостатические иммунодепресанты, хинолиновые производные (резохин, плаквенил, делагил).

Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. Говоря конспективно, речь может идти о нижеследующем.

1. В ранней стадии РА, т.е. только при воспалительно экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВС.

2. Если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (IIрентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств.

3. Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.

При подборе адекватной терапии контролю подлежат 3 стороны влияния лекарственных веществ:

1. на местный воспалительно-суставный синдром

2. на активность процесса

3. на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.

В общей форме тактика и стратегия лечения РА представлена на схеме.

Тактика и стратегия лечения ра

Экссудативная стадия РА
Назначить один из НПВС через 10 дней оценить местный эффект
Эффект есть Продолжить лечение	Эффекта нет Сменить НПВП и т.д.
Через 1 мес. Оценить влияние НПВП на активность процесса
Снизилась Продолжить лечение	Не снизилась Сменить НПВП
Через 6 месяцев оценить влияние НПВП на состояние костно-хрящевой ткани и течение процесса
Костно-хрящевой деструкции и признаков прогрессирования РА нет	Появилась костно-хрящевая деструкция (IIрентгенологическая стадия или другие признаки прогрессирования болезни)
Продолжить лечение НПВП	Немедленно подключить одно из базисных средств
Через 6 месяцев оценить влияние избранного базисного средства на динамику костно-хрящевой деструкции и течение процесса
РА не прогрессирует	РА прогрессирует
Лечение продолжить	Сменить базисное средство

Считаю необходимым, так же представить тактику и стратегию лечения РА, предлагаемую Петрозаводским мед. институтом (В.К. Игнатьев, И.М. Менделеев).

ЭФФЕКТ	МОНОАРТРИТ	ОЛИГОАРТРИТ	ПОЛИАРТРИТ
	НПВС	НПВС	НПВС
Отсутствие эффекта 3-7 дней	НПВС + ГКС внутрисуставно аппликации ДМСО	То же	То же + один из базисных препаратов
Недостаточность эффекта 1-3 мес.	НПВС + рентгенотерапия	То же	То же
Недостаточность эффекта 3-6 мес.	НПВС + РСЭ	То же	То же в наиболее пораженный сустав
Недостаточность эффкута 6-12 мес.	НПВС + хирургическая синовиэктомия	То же	Цитостатики + ГКС системно до максимального эффекта