4. Практическая часть занятия.

1. Расспрос больных со стенокардией, инфарктом миокарда (см. ход занятия, п.4,6).

2. Физикальное обследование больного со стенокардией и инфарктом миокарда (см. ход занятия, п.4,6).

3. Анализ ЭКГ при инфаркте миокарда в различные периоды заболевания (см. ход занятия, п.7).

4. Интерпретировать результаты лабораторной и инструментальной диагностики больного со стенокардией и инфарктом миокарда (см. ход занятия, п.5, 7).

5. Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Определение ишемической болезни сердца (ибс).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

2. Классификация ИБС. Понятие «острый коронарный синдром».

Современная классификация ИБС (I 20- I 25):

1.Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения:

• впервые возникшая (de novo);

• стабильная с указанием функционального класса (от I до IV);

• прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный).

4. Кардиосклероз постинфарктный.

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).

6. Нарушения сердечного ритма.

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС.

9. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование).

Острый коронарный синдром — период выраженного обостре­ния ишемической болезни сердца, характеризующийся клиничес­кими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (пер­вичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную сте­нокардию.

Термин «острые коронарные синдромы» объединяет следующие состояния:

• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

• нестабильная стенокардия.

Термин «острый коронарный синдром» внедрен в практику в связи с общностью патогенеза различных форм острого коронарного синдро­ма, частым отсутствием возможности быстро разграничить эти клинические формы, необходимостью следовать опре­деленным алгоритмам лечебных мероприятий в зависимости от осо­бенностей ЭКГ.

Диагноз «острый коронарный сидром» - это пред­варительный диагноз, обозначающий состояние больного при по­ступлении или в первые часы после поступления в стационар. По результатам наблюдения за состоянием больного, электрокардиографических и лабораторных ис­следований в последующем необходимо точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или не­стабильная стенокардия. В настоящее время тактику лече­ния выбирают по результатам электрокардиографии.

В зависимости от результатов ЭКГ-исследования предложено выделять 2 категории больных с острым коронарным синдромом:

1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса;

2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей основе тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий. У 80% больных с острым коронарным синдро­мом с подъемом сегмента ST развивается в последующем инфаркт миокарда, причем у большинства - Q-инфаркт миокарда, а у 20% - нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST обычно развивается у пациентов с выраженной острой ишемией (но необязательно некрозом) миокарда. У таких больных в последующем в 50% случаев развивается нестабильная стенокардия и 50% - инфаркт миокарда без подъема интер­вала ST, преимущественно non (Q) – ИМ.

2. Причины и факторы риска развития ИБС.

Причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных арте­рий, причем не только у пожилых людей, но и у лиц более молодого возраста (до 40 лет). Атеросклеротический процесс чаще всего поражает переднюю нис­ходящую (межжелудочковую) ветвь левой коронарной артерии, затем огибающую ветвь левой коронарной артерии и правую коронарную артерию. К сожалению, по мере прогрессирования атеросклероз пора­жает две и более ветвей коронарных артерий, причем наиболее харак­терно повреждение преимущественно верхних проксимальных отде­лов. По данным Strong, атеросклеротические поражений чаще всего рас­полагаются на расстоянии первых 6 см от устья коронарных артерий.

Причиной клини­ческой картины ИБС (стенокардии) является стенозирующий коронарный ате­росклероз с сужением просвета коронарной артерии на 75% и более. Основной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных артерий, повреждение атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза артерий.

В патогенезе ишемической болезни сердца лежит остро возникшее или хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности.

Факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде и, следовательно, клиническому проявлению ИБС: физическая нагрузка, курение, злоупотребление алкоголем, обильный прием пищи (переедание с употреблением пищи, богатой жирами и углеводами), стрессовая ситуация.

Концепция факторов риска развития ИБС (атеросклероза), разработанная американским кардиологическим колледжем в 1996 г., содержит 4 категории факторов риска.

1 категория – факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развитие ИБС:

- курение;

- гиперхолестеринемия, гипе-бета-липопротеинемия (повышение содержания ХС ЛПНП);

- артериальная гипертензия.

2 категория – факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развитие ИБС:

- сахарный диабет;

- гипоальфа-холестеринемия (снижение содержания ХС ЛПВП), гипертриглицеридемия;

- малоподвижный образ жизни (гиподинамия);

- избыточная масса тела (ожирение);

- менопауза и постменопаузальный период.

3 категория – факторы, коррекция (модификация) которых с меньшей вероятностью снижает риск развитие ИБС:

- употребление алкоголя;

- психоэмоциональный стресс, тип личности А (стресс-коронарный профиль);

- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;

- высокое содержание в крови липопротеина (А);

- гипергомоцистеинемия.

4 категория – факторы, которые не могут быть модифицированы (корригированы), или воздействие на которые не приводит к снижению риска развития ИБС:

- пожилой возраст;

- мужской пол;

- семейный анамнез раннего развития ИБС: наличие у кровных родственников мужского пола инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет и у лиц женского пола в возрасте до 60лет.

Сочетание нескольких факторов увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.

Факторы, способствующие надрыву и разрыву атеросклеротической бляшки:

- накопление в бляшке ЛПНП и их окисление;

- значительное давление тока крови на края бляшки;

- курение;

- выраженное повышение артериального давления;

- интенсивная физическая нагрузка.

Поражение коронарной артерии и развитие ише­мии миокарда может быть обусловлено не только атеросклеротическим процессом. Ишемию миокарда могут вызывать следующие неатеросклеротические поражения коронарных артерий:

• врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение огибаю­щей артерии от правого коронарного синуса или правой коронар­ной артерии; отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса или левой коронарной артерии от правого коронарного синуса);

• расслаивание коронарной артерии (спонтанное или вследствие рас­слаивания аневризмы аорты, иногда при баллонной коронарной ангиопластике);

• воспалительные поражения коронарных артерий (при узелковом панартериите и других системных васкулитах, реже - при рев­матизме);

• сифилитический аортит (воспалительный процесс распространяется на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии);

• синдром Гурлер (врожденное нарушение обмена мукополисахаридов, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; в связи с не­достаточной активностью лизосомальных ферментов происходит накопление гликозаминогликанов в органах и тканях, развитие ранних ишемических изменений миокарда, а также застойной сер­дечной недостаточности и клапанных пороков - недостаточности митрального и аортального клапанов);

• лучевой фиброз коронарных артерий (развивается после облуче­ние средостения, например при лимфогранулематозе, при этом чаще поражается проксимальный сегмент передней нисходящей артерии, так как она находится на передней поверхности сердца);

• эластическая псевдоксантома (наследственное заболевание, ври котором наблюдаются фрагментация и кальциноз соединитель­ной ткани, и развивается прогрессирующее сужение коронарных артерий);

• эмболия коронарной артерии (чаще всего при инфекционном эн­докардите, мерцательной аритмии, реже при ревматических по­роках сердца и коронарной ангиопластике).

Ишемия миокарда, вызванная вышеуказанными причинами, не трактуется как ишемическая болезнь сердца, а расценивается лишь как проявление основного заболевания (не атеросклероза), приведшего к поражению коронарных артерий.