7. Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.

Основной причиной (50-60 %) гастродуоденальных кровотечений являются хро­нические и острые язвы. При язвенной болезни массивное кровотечение наблюда­ется у 5-10 % пациентов. Наиболее часто кровотечением осложняются язвы малой кривизны, задней стенки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, постбуль­барные, симптоматические и гормональные язвы.

Этиология. Обычно язвенное кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни. Источником массивных кровотечений могут быть симптоматические (острые) язвы и эрозии (стрессовые, лекарственные, гормональные и др.). Частой причиной мас­сивных кровотечений является геморрагический эрозивный гастрит. Особой тяжестью отличаются кровотечения, связанные с портальной гипертензией, вызванной циррозом печени. В этом случае кровотечение возникает из расширенных вен пищевода и желудка.

Злокачественные опухоли желудка и кишечника также становятся частой при­чиной гастродуоденальных кровотечений. Последние обусловлены распадом или изъязвлением опухоли и обычно немассивные. Нередко развиваются на фоне уже имеющейся анемии и других симптомов основного заболевания.

Причинами массивных желудочно-кишечных кровотечений могут быть синдром Маллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, вызван­ный повторяющейся рвотой), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диверти­кулы, гемофилия, язвенный колит, туберкулезное поражение желудка и кишечника, болезнь Крона, геморрой, болезнь Верльгофа и другие тромбоцитопатии, геморраги­ческий васкулит, узелковый периартериит, острые и хронические лейкозы.

Желудочные кровотечения могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми, небольшими. Острые кровотечения делятся на легкие, среднетяжелые, тяжелые.

Клиническая картина. При массивном (профузном) желудочном кровотечении возникают резкая сла­бость, головокружение, потемнение в глазах, рвота. При кровотечении умеренной или средней степени тяжести рвотные массы имеют цвет «кофейной гущи». При npoффузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь. Кро­вавая рвота вообще может отсутствовать, если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах кишечника. Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. «Дегтеобразный» стул характерен для кровотечения из верхних отделов пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистальных отделов тонкой или пра­вой половины толстой кишки. Примесь алой крови в каловых массах появляется в случае, если источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой киш­ки. Важно отметить, что «дегтеобразный» стул не является ранним признаком крово­течения, а появляется порой не ранее чем через 24 ч.

При тяжелой кровопотере описано появление психических расстройств: возбуж­дения и галлюцинаций. У некоторых пациентов нарушаются зрение и слух.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пациент покрывается холодным липким потом. Дыхание учащено. Отмечаются тахикардия, р. Filiformis («нитевидный» пульс), снижение АД. Частота пульса и показатели АД отражают тяжесть кровотечения: чем выше ЧСС и ниже АД, тем массивнее кровопотеря.

Показатели содержания гемоглобина, эритроцитов в крови в первые часы кро­вотечения не могут быть критериями его тяжести. Только к концу первых - началу вторых суток возникает так называемая гидремическая фаза компенсации - восста­новление объема циркулирующей крови за счет обильного поступления в сосуды тканевой жидкости. Через 4-5 дней после кровотечения наступает костно-мозговаяфаза компенсации.

О тяжести кровотечения в первые часы судят по количеству рвотных масс, уров­ню АД, частоте пульса, дефициту циркулирующей крови. В последующем учитыва­ют содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

• При легкой степени кровотечения количество эритроцитов превышает 3,5-10¹²/л, гемоглобин - не ниже 100 г/л, гематокрит - выше 30 %, ЧСС - до 80 ударов в минуту, АД систолическое - выше 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови - до 20 %.

• Средняя степень кровопотери: эритроциты - 2,5-3,54 0¹²/л, Нв - 80-100 г/л, гематокрит - 25-30 %, ЧСС - 80-100 ударов в минуту, АД систолическое - 100— 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови -20-30 %.

• Тяжелая степень кровопотери: эритроциты - ниже 2,540¹²/л, Нв - ниже 80 г/л. гематокрит - ниже 25 %, ЧСС - более 100 ударов в минуту, АД - ниже 100 мм рт. ст. дефицит циркулирующей крови - больше 30 %.

Лечение

Лечение должно осуществляться в хирургическом стационаре. Если кровоте­чение возникло у пациента дома, ему оказывается первая врачебная помощь: кла­дется пузырь с холодной водой или льдом на эпигастральную область, вводится внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция глюконата или кальция хлорида, 1-2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно. Пациента срочно доставляют в хирургический стационар, где начинается консервативное лечение. Предприни­маются коагуляция лазером, остановка кровотечения, осуществляемые через эн­доскоп.

Комплекс гемостатических лечебных мероприятий включает: строгий постель­ный режим, применение пузыря со льдом на эпигастральную область, голод в первые сутки с переходом в дальнейшем на диету Мейленграхта, внутривенное капельное введение нативной плазмы, вливание фибриногена до 3-1 г в сутки. Медикамен­тозные средства назначаются в зависимости от причины и механизма кровопотери. У пациентовгастродуоденальными язвами и циррозом печени часто наблюдается ак­тивация фибринолиза. Для его снижения применяется 5 % раствор аминокапро­новой кислоты (100 мл внутривенно через каждые 4 ч, до 15-20 г в сутки), можно также принимать внутрь). Возможно применение транексамовой кислоты - препара­та, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин. Транексамовую кислоту назначают внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела.

Всем больным назначаются внутримышечно викасол (2-3 мл 1 % раствора) и натрия этамзилат.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка применяют сосудо­суживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вводится внутривенно в течение 20 мин в дозе 20 ЕД на 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы, потом переходят на медленное введение в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в час. Применяется пищеводный зонд с пневмобаллонами (зонд Сенгстейкена-Блейкмора), производится коагуляция лазером.

При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно вводить плазмозаменяющие растворы (полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоидныекровозаменители) внутри­венно капельно в объеме от 400 до 1200 мл. Скорость введения определяется общим состоянием пациента, уровнем АД, частотой пульса, показателем гематокрита. При потерях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более 3 л - 1:2.

Важно следить за функцией кишечника, так как из белков крови, поступившей в кишечник, в последующем образуются аммиак, фенолы и другие токсические веще­ства, способствующие возникновению портокавальной комы. Показаны очиститель­ные сифонные клизмы.

Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативного. Объем и характер оперативного вмешательства определяются индивидуально.