6. Синдром мальабсорбции. Определение. Классификация. Клинические проявления.

Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстрой­ству питания пациента. Выделяют мальдигестию (нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей, вследствие чего нарушается всасывание в кишечнике) и собственно мальабсорбцию — нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке. В выраженных случаях мальдигестия и мальабсорбция обычно сочетаются.

Этиологическая классификация синдрома мальабсорбции

I. Нарушение переваривания (мальдигестия):

1. Дефицит энзимов и частично бикарбонатов поджелудочной железы (хронический панкреатит в фазе развития фиброза, кисты поджелудочной железы).

2. Дефицит солей желчных кислот — недостаточное эмульгирование жиров (длительная закупорка желчных путей, гепатоцеллюлярная недостаточность, преципи­тация желчных кислот в тонкой кишке из-за низкого pH).

3. Недостаточное смешивание пищи с желчью и соком под­желудочной железы (гастроеюностомия).

2. Нарушение всасывания (мальабсорбция в узком смысле слова).

1. Повреждение всасывательной поверхности тонкой кишки (глютеноваяэнтеропатия, хронические атрофические энтериты, лучевое поражение тонкой кишки, стронгилоидоз и др.).

2. Умень­шениевсасывательной поверхности тонкой кишки (резекция, анастомоз между желудком и толстой кишкой).

3. Болезни стенок тонкой кишки (болезнь Крона, амилоидоз, туберкулез кишок, кишечная липодистрофия — болезнь Уиппла). При болезни Уиппла поражаются мезентериальные лимфатиче­ские узлы, а также слизистая оболочка тонкой кишки, что приводит к нарушению всасывания белков, жиров, углеводов. Лимфоузлы инфильтрированы макрофагами и подвержены кис­тозной дегенерации. В кистах содержатся суданофильныелипогранулемы. Прижизненная диагностика возможна лишь с помощью биопсии тонкой кишки.

4. Расстройства кровоснаб­жения тонкой кишки (недостаточность мезентериального крово­снабжения, слипчивый перикардит, узелковый периартериит).

5. Дефицит энзимов тонкой кишки или расстройства биохими­ческого механизма транспорта питательных веществ (дефи­цит дисахаридаз, пернициозная анемия, цистинурия, нарушение образования хиломикронов).

6. Расстройства моторики тонкой кишки (склеродермия, тиреотоксикоз, диабетическая висцераль­ная невропатия, карциноидный синдром, синдром Золлингера — Эллисона). При последнем синдроме не только ускоряется кишечная моторика, но в просвете тонкой кишки вследствие низкой pH инактивируется липаза поджелудочной железы и концентрация желчных кислот в тонкой кишке снижается, в результате чего нарушается гидролиз и всасывание жиров.

7. Дисбактериоз кишечника — вследствие длительного лечения антибиотиками, синдром приводящей петли, дивертикулы тон­кой кишки, стриктуры кишок с задержкой содержимого.

Клинические симптомы

Ведущий и ранний симптом — поносы. В течение дня проис­ходит 2—3 дефекации (иногда больше), но с выделением большого количества кашицеобразного кала без примеси крови и без тенезмов. В случае присоединения инфекции частота дефекации увеличивается до 5—10 раз в день.

Один из наиболее ранних и частых симптомов — стеаторея, увеличенное выделение жира с испражнениями, обусловлена нарушением переваривания и всасывания жиров. На поверхности каловых масс находится слой жира, каловые массы имеют особенно неприятный запах.

Характерны также флатуленция — обильное скопление газа в желудке и кишечнике и метеоризм — вздутие живота в ре­зультате скопления газов в кишечнике.

Нарушается переваривание и васывание белков, неперева­ренный белок подвергается гниению под действием микрофлоры кишечника, развивается гнилостная диспепсия, метеоризм, ис­пражнения приобретают гнилостный запах, появляется креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна).

В результате нарушения всасывания углеводов при дефиците лактазы лактоза подвергается в толстой кишке бактериальному расщеплению, образуются органические кислоты с низкой моле­кулярной массой (молочная и уксусная кислоты), возбуж­дающие кишечную моторику и придающие испражнениям кислую реакцию. Каловые массы жидкие, пенистые, с низкой pH (бро­дильная диспепсия).

Выражены общие симптомы: исхудание, сухость кожи, мы­шечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость ногтей. Появ­ляются признаки полигиповитаминоза: снижение зрения в суме­речное время, гиперкератоз (гиповитаминоз А), кровоточивость десен (недостаток витамина К и С), полиневрит, депрессия (недостаток витамина В1), конъюнктивит, глоссит, ангулярный стоматит, зуд ануса и вульвы (гиповитаминоз В2), дерматит, шелушение кожи (гиповитаминоз РР), мегалобластическая ане­мия (недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты).

Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам, болям в костях (остеопороз). Развивается гипофункция эндокринных желез — снижение полового влечения, уменьшение выражен­ности вторичных половых признаков, импотенция, аменорея.

Лабораторные данные

1. ОАК: признаки анемии.

2. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина, холестерина, железа, кальция, нат­рия, хлоридов, глюкозы.

3. Проба с α-ксилозой, меченым вита­мином В12 и железом, проба на толерантность к глюкозе (плоская сахарная кривая), йод-калиевая проба — уменьшение всасыва­тельной функции тонкой кишки.

4. Копроцитограмма: стеаторея, креаторея, при бродильной диспепсии — пузырьки газа, кислая реакция, при гнилостной диспепсии — щелочная реакция.

5. Сни­жение содержания энтерокиназы в кишечном соке.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование тонкой кишки — неравномерный диаметр просвета тонкой кишки, беспорядочное утолще­ние поперечных складок, сегментация контрастного вещества, ускоренный его пассаж. Исследование лучше производить по методу Пансдорфа: желудок быстро наполняется 250 мл конт­растного вещества, через 15 мин пациент получает вторую пор­цию контрастного вещества в течение 30 мин. Через 2 ч после принятия первой порции контрастного вещества начинают де­лать снимки. Аспирационная биопсия тонкой кишки — атрофия ворсинок.