2. Определение пневмонии. Этиология, патогенез, классификация.

Пневмония – это острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

При пневмонии инфильтрация легочной ткани имеет воспалительный (лейкоцитарный) характер. Она характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X (1992 г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационная пневмония); хи­мическими веществами («бензиновая» пневмония), имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый (инфаркт легкого) генез.

Этиология. Пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всero бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.

Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:

- внебольничная (внегоспитальная) пневмония;

- внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония;

- пневмония при иммунодефицитных состояниях;

- атипично протекающая пневмония.

Внебольничная пневмония:

Внебольничной называется пневмония, которая возникает во внебольничных, бытовых условиях.

Ее вызывают следующие возбудители:

• Streptococcus pneumoniae — са­мые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (70-90% больных);

• Haemophilus influenzae — гемофильная палочка, грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии; роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте (в 15-20% слу­чаев у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет), у взрослых - только в 7-16% случаев;

• Mycoplasma pneumoniae — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах — у 1-9%;

• Chlamydia pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, явля­ющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10% всех пневмоний;

• Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутрикле­точный патоген, вызывает развитие пневмонии в 2-11% случаев;

• Moraxella (Branhamella) catarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хронической обструктивной болезнью легких;

• Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяже­лыми заболеваниями;

• Escherichia coli — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.);

• Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, вызывает раз­витие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе;

• Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмо­нии у 1-4% больных.

Внутрибольничная пневмония

К внутрибольничным пневмониям относят пневмонии, развивающиеся через 48 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находи­лись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев, 1999).

Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточ­но быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в дан­ном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стаци­онаре, после проведенной незадолго до поступления в больницу анти­бактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания. Большое влияние на этиологию и характер течения госпитальной пневмонии оказывает также и специфика (спе­циализация) лечебного учреждения.

Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмонии являются:

• грамположительная флора: staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);

• грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia,

• анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.).

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях - это пневмонии, которые развиваются при СПИДе, у больных, которые принимают в качестве лечебных средств глюкокортикостероиды (при аутоиммунных и аллергических заболеваниях), иммунодепрессанты, цитостатики, у пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. При иммунодефицитных состояниях пневмонию могут вызвать любые микроорганизмы, в том числе обладающие минимальными патогенностью и вирулентностью. Весьма характерными причинами пневмонии при иммунодефиците являются пневмоцисты, грибы (в т.ч. рода кандида), цитомегаловирусы.

Атипичные пневмонии - это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами – микоплазмами, легионеллами, хладимиями.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

• курение;

• употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется ды­хательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизис­тую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопульмональной системы, что, естественно, способствует развитию пневмоний);

• сердечная недостаточность, застой крови в малом круге крово­обращения;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;

• хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

• врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

• иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

• тяжелые истощающие заболевания;

• оперативные вмешательства;

• длительный постельный режим;

• пожилой и старческий возраст.

Современная классификация пневмонии:

1. Этиологические группы пневмоний.

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических усло­вий возникновения.

1. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония.

2. Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония.

3. Атипичные пневмонии.

4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

2. Пневмонии на фоне нейтропении.

Ш. Локализация и протяженность пневмонии.

1. Односторонняя (лево-, правосторонняя):

а) тотальная;

б) долевая;

в) сегментарная;

г) дольковая;

д) центральная («прикорневая»).

2. Двусторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии.

- тяжелая;

- cредней тяжести;

- легкое течение.

4. Осложнения (легочные и внелегочные).

5. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

В течение крупозной пневмонии выделяют 3 стадий:

- стадия прилива - продолжается от 12 ч до 3 сут, происходит быстрое образование серозного экссудата в альвеолах, активное размножение в нем возбудителей пневмонии, распространение возбудителей через поры Кона по легочной ткани; отмечается резкое полнокровие легочной ткани;

- стадия опеченения или гепатизации – легкое становится плотным, напоминает по плотности печень в следствие того, что экссудат полностью заполняет альвеолы, в нем накапливается фибрин; в стадии красного опеченения (продолжительность 1-3 сут.) в воспалительном экссудате, помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов; в стадии серого опеченения (продолжительностью 2-6 сут.) наблюдаются распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов;

- стадия разрешения - происхо­дит освобождение альвеол от экссудата и восстановление нормальной структуры легочной ткани.