Лекция 7
Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ
План.
1. Внутренняя медицина (терапия).
2. Инфекционные болезни и эпидемиология.
3. Педиатрия и психиатрия.
4. Хирургия.
5. Акушерство и гинекология.
Клиническая медицина вообще и хирургия, в частности, имеют очень долгое прошлое и весьма краткую историю. К примеру, хирургия, старейшая медицинская специальность. Папирус Смита (1862 г.) Но подлинную историю хирургии очевидно надо начинать с Амбруаза Парэ (16 в.), а еще вернее с XVIII в., когда хирургия, как и вся клиническая медицина, только-только начала становиться наукой.
Становление клинической медицины как отрасли науки в России и в других странах Европы относится к XVIII в. В ее возникновении важную роль сыграли преемственность в развитии научных знаний, взаимовлияние культуры и науки различных стран. Способствовали этому объективный ход эволюции общества, развитие промышленности, расширение торговли и международных связей, формирование мирового рынка. Все это благоприятствовало научному прогрессу.
Базой становления научной клинической медицины явились успехи философской мысли (Бэкон, Декарт), а затем и естествознания. Ньютон: "Если я видел дальше других, то потому, что стоял на плечах гигантов. "В XVIII в. ученые естествоиспытатели еще не знали в сущности о бесконечной сложности природы - понимание этого пришло позднее, в XIX ст. Однако начавшаяся "промышленная революция" оказала влияние и на развитие естествознания. Передовые ученые Европы - англ. Исаак Ньютон, рус. Мих. Ломоносов, нем. Им. Кант, фр. Антуан Лавуазье, швед Карл Линней - старались освободиться от оков метафизики и догматики, добивались познания объективной истины, достоверных представлений о природе.
В XVIII в. достигла расцвета новая, светская философия, в которой нашли отражение материалистические тенденции, которая была глубоко враждебна церковно-феодальной идеологии средневековья. Монтескье, Вольтер, Руссо, в России Ал-р Радищев. Как недостаток их можно отметить абсолютизацию законов механики и игнорирование идеи развития.
В биологии и медицине царил тогда эмпиризм, сочетавшийся с различными виталистическими теориями. Витализм, нозологизм. Нозология - учение о болезни.
Vitalis - жизненный - одно из основных идеалистических учений в биологии и медицине. Объясняет специфику органической жизни с помощью особых понятий, нематериальных факторов (жизненная сила, порыв и т.д.) Вит. спекулирует на трудностях познания проблемы жизни, на ограниченности "механистицизма", являясь его методологическим "дополнением".
Рене Декарт: явления жизни не нуждаются для своего объяснения ни в каких иных законах, кроме механических. Жизнь - с этой точки зрения - это совокупная функция очень сложно устроенного механизма.
Парацельс - химическими процессами в человеческом организме управляет особое жизненное начало - "дух жизни", или "архей". Господствующая эмпирическая логика механицизма закономерно приводила исследователей либо к механистическим, либо виталистическим объяснениям проблемы жизни.
Георг Шталь в кн. "Истинная теория медицины" (1708) утверждал, что целесообразное устройство живых существ и их самосохранение зависят от разумной деятельности души, которая "сама строит себе тело", управляет и движет его без посторонней помощи".
Фридрих Гофман (1660-1742) нем. терапевт. Основой строения организма считал нитевидные частицы (фибры), способные сокращаться и расширяться. Он развил "динамическое" учение о движении в организме (крови, пищеварительных соков и др.) как основе здоровья и о прекращении движения, закупорке как причине заболевания. Успокоение, опорожнение - основа терапии.
К подобным виталистическим учениям можно еще отнести "животный магнетизм" Франца Месмера, "броунизм" Дж.Броуна. Общими для естествоиспытателей были абсолютизация законов механики и игнорирование идеи развития.
У всякой науки есть основоположники и предшественники. Гиппократ,
Гален, Авиценна и Парацельс предш. кл. мед. Родоначальниками явились англичанин Томас Сиденгам и голландец Герман Бурхааве.
Томас Сиденгам - англ. "Гиппократ", был энтузиастом опытного врачебного метода. Он рассматривал болезнь как процесс, как "усилие природы восстановить здоровье путем удаления внедрившегося болезнетворного начала". Он был сторонником принципа "нозологичности", дал классическое описание скарлатины, дизентерии, кори, оспы, подагры. Он выделял острые и хронические болезни, обращал внимание на различные виды симптомов болезни, акцидентальные, выявляющие собой целительные силы организма, и искусственные, вызываемые врачебным вмешательством и проводимым лечением. Сиденгам старался применять специфические лекарства - именно он ввел лечение малярии корой хинного дерева. В основе его врачебной системы лежало наблюдение у постели больного.
Герман Бурхааве, основоположник лейденской школы, пропагандировал передовые для своего времени методы врачебной практики, приблизил вра-
ча к больному и сделал тщательное наблюдение основой клинической дея-
тельности. "Клинической называется медицина, - писал Бургав в книге
"Введение в клиническую практику," - которая: а) наблюдает больных у
их ложа, б) там же изучает подлежащие применению средства, в) применя-
ет эти средства." Необходимо тщательное наблюдение всех явлений, кото-
рые обнаруживаются нашими чувствами в человеке, здоровом и больном.
Бурхааве ввел во врачебный обиход тщательное обследование больного,
ведение подробных историй болезни, термометрию.
Традиции Германа Бургава, традиции лейденской школы восприняли
многие врачи Европы, в т.ч. русские клиницисты.
Выпускником лейденской школы являлся Ник.Ламберт.Бидлоо. Стал
"ближним доктором Петра I". В 1706 г. по его предложению Петр I издал
указ построить в Москве "за Яузой рекой против немецкой слободы гошпи-
таль и набрать из иноземцев и из русских для аптекарской школы 50 че-
ловек." Был построен госпиталь и анатомический театр. Первое учебное
заведение в России для подготовки военных врачей. Учащиеся набирались
преимущественно из семинаристов, знавших латынь и имеющих общеобразо-
вательную подготовку. Обучение носило практический характер, проводи-
лось в значительной мере у постели больного. Ученики и подлекари вы-
полняли все предписания госпитальных докторов, самостоятельно проводи-
ли малые операции, несли дежурства, присутствовали на обходах. Опера-
ции предшествовала беседа о заболевании, устанавливались показания к
ней. Изучение аптекарской науки происходило на аптекарских огородах.
По образцу Московской в 1733 г. открываются еще три госпитальные
школы.
Большую роль в развитии мед. образования сыграла деятельность
П.З.Кондоиди - архиатр и президент Медицинской канцелярии. Многое сде-
лал по коренной перестройке преподавания. Ввел семилетнее обучение,
экзаменационную систему, ввел клиническое изучение больных. Впервые в
программу преподавания вошли физиология, женские и детские болезни,
акушерство. Отправил в Европу 10 выпускников, которые защитили диссертации. Он в 1756 г. создал первую медицинскую библиотеку, организовал
специальные акушерские школы.
По его настоянию из-за границы начали выписывать учебные пособия
и иностранные медицинские журналы.
Развитие клинической медицины в России и других странах Европы с
самого начала отличалось общностью интересов и взаимосвязями ученых.
Также по существу шло и развитие хирургии - старейшей медицинской спе-
циальности, одной из основных составляющих клинической медицины. Хотя
в разные исторические периоды в различных странах преобладали те или
иные направления. Особенность в России это то, что здесь никогда не
существовало антагонизма между дипломированными врачами - выпускниками
медицинских факультетов университетов - и хирургами, готовившимися по
методу "ремесленного ученичества". С самого начала высшего медицинско-
го образования (1707) в России готовили лекарей, одинаково компетент-
ных и в хирургии, и во внутренних болезнях. Во Франции Хирургическая
академия лишь в 1743 г. была приравнена к медицинскому ф-ту универси-
тета. В Англии хирурги отделились от цирюльников только в 1745 г. В
Пруссии антагонизм между врачами и хирургами сохранялся даже в XIX в.
Врачи XVIII в. внесли немало нового в развитие клинической меди-
цины. Англичанин Вильям Геберден описал грудную жабу (стенокардию).
Австриец Леопольд Ауэнбруггер открыл метод перкуссии. Русский Нестор
Максимович-Амбодик предложил конструкции родильной кровати и гинеколо-
гического кресла. Фр.Филипп Пинель по-новому стал лечить психически
больных. Анг.Эдвард Дженнер ввел оспопрививание. Хотя это и достиже-
ния, но они отставали от развития естественных наук. Многие из методов
лечения терапевтических и хирургических произрастали не из глубокого
научного анализа, а в значительной мере строились на интуиции, были
замечательными догадками врачей и уходили корнями в народную медицину.
_РАЗВИТИЕ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ В XIX В
XIX в. - новые возможности для развития науки.
Теория клеточного строения животных и растений, закон превращения
энергии, учение об эволюционном развитии органического мира. Эти отк-
рытия благотворно сказались на развитии медицины. Повлияли и на логику
развития клинической медицины. В том, что клиническая медицина в конце
18 нач. 19 вв. начала становиться подлинной естественной наукой, обре-
тать прочный "физиологическо-патологический" фундамент, огромную роль
сыграли труды ряда выдающихся ученых - представителей теоретической
медицины. Джованни Морганьи - дал представление о локализации болез-
ней, француза Ксавье Биша - автора учения о тканях и тканевой патоло-
гии, чеха Карла Рокитанского - идеолога гуморальной патологии. Успехи
теоретической медицины ( представленной тогда направлениями, которые
впоследствии получили названия патологической анатомии, патологической
физиологии и патологической химии) способствовали прогрессу клиничес-
кой медицины. Эти направления "тянули одеяло на себя", но потом поня-
ли, что важен всеобъемлющий подход. Анатомия, химия, физиология должны
в равной мере содействовать разъяснению болезненных явлений.
Новые возможности для клинической медицины открыло появление до-
толе неизвестных абсолютному большинству врачей методов объективного
исследования больного. Речь идет о перкуссии (выстукивание грудной
клетки), которую еще в 1761 г. разработал Леопольд Ауэнбруггер. Метод
долго не находил применения. Лишь после того, как Жан Корвизар доказал
важность перкуссии, ее стали применять в разных странах Европы.
Другим важным открытием были предложенные Рене Лаэннеком аускуль-
тация (выслушивание) и стетоскоп. В России они сразу получили расп-
ространение. Аускультацию применял Феликс Римкевич из Вильны.(В 1824г.
он написал книгу о применении стетоскопа). Позже использовали другие
русские клиницисты.
Прогресс патологии и успехи диагностики улучшили лечение сердца и
сосудов, почек, появились труды о туберкулезе и т.д.
В странах Европы сложились крупные, взаимодействующие центры кли-
нической медицины. Они действовали во Франции, Пруссии, России. Форми-
руются все более радикальные, специфические методы терапевтического и
хирургического характера. Немец Иоганн Бремзер описал методы лечения
гельминтозов (глистных заболеваний) человека. Англичанин Купер при
контрактуре . пальцев предложил рассекать ткани апоневроза . (сухожилие,
тканные пластинки, через которые мышца прикрепляется к костям). Бель-
гиец Людвиг Сетен ввел репозицию (вправление сместившейся части) кост-
ных отломков при переломах и последующую иммобилизацию (создание не-
подвижности) при помощи крахмальной повязки.
Но в медицине, как и вообще в науке, понятия "новое" и "научный
прогресс" далеко не всегда равнозначны.
В клинической медицине начала ХХ в. появились новые общемедицинс-
кие теории и концепции. Одной из самых распространенных стала "физио-
логическая медицина" Франсуа Бруссе. Под влиянием умозрительной систе-
мы Бруссе большинство врачей разных стран в любой патологии стали ви-
деть воспалительный процесс и лечить его различными противоспалитель-
ными средствами, главным образом, кровопусканием. Это был тогда поис-
тине универсальный метод - его применяли и при воспалении легких, и
при фурункулезе, и при любом лихорадочном процессе. Немудрено, что во
Франции Бруссе и его последователями было пролито больше крови, чем во
всех наполеоновских войнах. Еще пример костности.
Венгр Игнац Земмельвейс в 1847 г. вменил в обязанность медицинс-
кому персоналу венской акушерской клиники мытье рук раствором хлорной
извести. Эти антисептические мероприятия дали отличные результаты: за-
болеваемость и смертность среди рожениц резко снизились. Открытие Зем-
мельвейса, будь оно тогда признано и внедрено в клиническую медицину,
на 20 лет приблизило бы эру антисептики. Но открытие не оценили, и ог-
ромные возможности были упущены. Открытие не было детищем прогресса,
не было глубокого научного анализа. Покоилось на опыте, интуиции, но
"незаконное" открытие.
Начало 20 в. расширение связей между врачами. Публикации трудов
за границей. Личные контакты между врачами. Приезжали и в Россию. 1827
г. Англ. врач Аугуст Гранвилл. 1830 г.франц.Ак-я наук просила российс-
кую поделиться опытом борьбы с холерою.
_Анатомо-физиологическое направление
В России уже в начале XIX в. возникает и крепнет передовое анато-
мо-физиологическое направление. Важную роль сыграли Ефрем Мухин, Иван
Буш, Илья Буяльский. Труды этих русских клиницистов, их научные взгля-
ды были хорошо известны в Европе. Опубликованные в 1828 г."Анатоми-
ко-хирургические таблицы" Ильи Буяльского были приобретены большинс-
твом университетов Европы.
За границей также хорошо знали труды Николая Пирогова "Хирурги-
ческая анатомия артериальных стволов и фасций", "Полный курс приклад-
ной анатомии человеческого тела". Пирогов широко внедрил в хирургию и
использовал для нужд клиники чрезвычайно редкие тогда эксперименталь-
ные исследования на животных. Такие эксперименты он проводил при изу-
чении возможностей перевязки брюшной аорты, перевязки ахиллова сухожи-
лия, костной пластики. "С первого же моего вступления в учебно-практи-
ческое поприще - поставил в основание анатомию и физиологию, в то вре-
мя, когда это направление, теперь уже общее, было еще ново". Ив.Пав-
лов: "При первом прикосновении к своей специальности - хирургии, он
(Пирогов) открыл естественно-научные основы этой науки: нормальную и
патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время
сделался творцом в своей области". Русские хирурги - Ник.Пирогов и его
предшественники Илья Буяльский, Иван Буш, Ефрем Мухин были не просто
виртуозами-операторами, но и крупными учеными. Илья Буяльский предвос-
хищал последующее развитие общей патологии, обращал внимание на измен-
чивость человеческого тела или по-современному на проблему регенерации.
"Все части тела нашего, как жидкие,так и плотные, и твердые, на-
чиная с минуты рождения или с минуты зачатия и до самой смерти, бес-
престанно изменяются в объятости, форме, строении и пр." - писал он в
своем учебн. "Кр.общая анат." (Вст. о Буяльском)
Проблемами общей патологии занимался Ник.Пирогов. Ему принадлежит
истолкование воспаления, как реакции организма в целом. Он исследовал
закономерности течения раневого процесса. Его работы оказали влияние
на развитие хирургии в других странах.
Нем. хирург Эрнст Бергманн: "Мы не забудем, что наша немецкая хи-
рургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами фран-
цузской академии, что она базируется на анатомических работах Н.Пиро-
гова и на антисептическом методе англичанина Листера.
Большой прогресс медицины во второй половине XIX в. был отражени-
ем общего прогресса естествознания.
На развитие клинической медицины и хирургии, которые становятся
подлинной наукой, особое влияние оказали появление бактериологии (Луи
Пастер), целлюлярная патология (Рудольф Вирхов), исследования по физи-
ологии (Клод Бернар, Иоганн Мюллер, Иван Сеченов). Все это способство-
вало коренной ломке прежних представлений, формированию современного
облика клинической медицины и хирургии.
Общий технический прогресс, неразрывно связанный с прогрессом
прикладных, точных и естественных наук, привел к технизации клиничес-
кой медицины. Это прогрессивная и важная тенденция. Благодаря появле-
нию шприцов в арсенал клиницистов вошли подкожные инъекции. Стал воз-
можен прокол грудной клетки с помощью (троакара) Арман Труссо, трахео-
томия (анг. Джон Андрэ).
Новые изобретения расширили возможности диагностики. Фр.Огюст Не-
латон предложил желудочный зонд и каучуковый катетер (полая трубка,
проводимая в каналы и полости тела). Нем.Герман Гельмгольц сконструи-
ровал офтальмоскоп, Макс Питце сконструировал простой цистоскоп, рус.
Ал-р Маклаков тонометр для измерения внутриглазного давления.
Нем.Вильгельм Рентген предложил рентгенодиагностику. Формировались но-
вые способы объективного исследования больного. Это обусловило отказ
от широкого применения кровопусканий, рвотных и других средств и ис-
пользование новых лечебных средств (морфий, стрихнин, атропин, препа-
ратов брома и йода, салицилового натрия и т.д.).
Развитие химии способствовало прогрессу фармакологии и фармакоте-
рапии. Появились аспирин (фр.Герхардт), уротропин (А.Бутлеров), амил-
нитрит (анг.Л.Брантон), физиологический раствор (англ.Стивен Ринглер).
Возникли химические методы лабораторной диагностики (исследования кро-
ви, мочи, желудочного сока).
В лечебной практике терапевты и хирурги стали применять и такие
воздействия, как массаж, электротерапию, лечение минеральными водами,
диетотерапию, курортное лечение.
Характерным для клинической медицины России было использование
экспериментальных, прежде всего физиологических исследований, прово-
дившихся в лабораториях. Был создан оригинальный метод обследования
больных, включавший, наряду с подробным направленным расспросом, и все
виды физических, лабораторных исследований. Клинический метод, создан-
ный совокупными усилиями русских врачей и доведенный Григорием Захарь-
иным до высот искусства, стал достоянием многих врачей Европы. (Пикуль
- "Захарьин")
Характерным было использование многих терапевтических средств,
заимствованных из народной медицины. С.Боткин (горицвет), лечение мо-
локом (Фед.Иноземцев) кумысотерапия.
Достижения хирургов разных стран привели во второй половине XIX
в. к подлинному расцвету этого важнейшего раздела клинической медици-
ны. Его обусловили анатомо-физиологическое направление (Н.Пирогов),
обезболивание (амер.Мортон и Уоррен), антисептика (обез.ран) (Джозеф
Листер) и асептика (поляк Иог.Микулич) (обеззараживание предметов,
соприкас. с раной), новые методы борьбы с кровотечением и т.д. позво-
лили хирургам расширить сферу своих действий. Появились хирургия брюш-
ной полости, оперативная гинекология, стали проводить операции на лег-
ких, на щитовидной железе, на гортани, на головном и спинном мозге.
Общая тенденция понятна. Все наработки становились общим достоя-
нием. Хирургия многое дала теоретическим дисциплинам.
В России и в других странах Европы постепенно нарастали процессы
дифференциации и интеграции - взаимно противоположные, но диалектичес-
ки связанные друг с другом. Так в хирургии выделились урология и гине-
кология, офтальмология, травматология и ортопедия. Это благотворный
процесс. Но очевиден и интегративный процесс: кардиохирургия, транс-
плантология, нейрохирургия (невропатология и хирургия).
Важную роль в развитии медицины призваны были сыграть (и сыграли)
крупные, хорошо оборудованные научно-исслед. центры, такие как Пасте-
ровский институт в Париже или институт экспериментальной медицины в
Петербурге. Но вплоть до первых десятилетий ХХ в. основными научными
учреждениями оставались университетские клиники, госпитали и крупные
больницы.
Во второй половине XIX ст. в практику стали входить медицинские
съезды и конгрессы, не только национальные, но и международные. Первый
такой съезд состоялся в Париже в 1867 г. На XIII съезде выступил
И.Павлов с докладом. 1902 г. - возникло международное товарищество хи-
рургов, в 1921 г. - международное общество по истории медицины.
Организация больничного дела.
С 1716 г. вводится должность архиатра, на которого возлагается руко-
водство Аптекарским приказом и канцелярией главной аптеки. Ими были
Эрскин, Блюментрост, Ригер, Фишер, Лестон, Г.Бургав, Кондоиди и в
1761-1762 гг. последний - Яков Монсей. Честно в большинстве служили.
По приезде в Россию даже уволили со службы. Но добился переэкзаменов-
ки, утвердили в степени доктора медицины. Пользовался авторитетом. Об-
ратил внимание, что в московских тюрьмах нет госпитальной горячки
(тюрьмы переполнены. Елизавета отменила смертную казнь). Не было го-
рячки и где воздух был и где не было. Основа еды - ржаной кислый хлеб
и квас. Все же больше администратор. Улучшил служебное и мат.положение
российских врачей.
1737 г. служба городовых врачей. Также совершенствовал, добавил
еще по врачу, которые вели противоэпидемическую работу. Петра III по
приказу Екатерины II закололи. Послала Монсея. Уволился. Уехал в отс-
тавку в Шотландию. Архиаторство кончилось. На смену Медицинской канце-
лярии пришла Медицинская коллегия во главе с президентом не врачом.
1763 г.
В 1775 произошла реформа гражданского управления, были созданы
новые губернские учреждения, в т.ч. Приказы общественного призрения,
которым вменялось в обязанность устраивать сиротские дома, больницы,
аптеки и багадельни.
За время своего существования Приказы открыли 519 больниц на 17,4
тыс.коек. Одновременно с Приказами были учреждены должности уездных
лекарей.
В XVIII в. началось развитие социал-гигиенической мысли. В число
основателей рассуждений о просвещении народа входит М.В.Ломоносов. Ра-
бота о сохранении и размножении российского народа. Объяснял, что в
состоянии народа заключается могущество и богатство всего государства.
Резко осуждал многие обычаи и церковные обряды, приносящие вред здо-
ровью. Настаивал на издании доступной литературы.
Многие идеи, созвучные Ломоносову, высказал в своей диссертации
С.Г.Зыбелин. Корень высокой заболеваемости и смертности он видит в ан-
тигуманных социальных условиях жизни.
Религиозные предрассудки. Длительность солдатской службы. Госу-
дарство обязано заботиться о здоровье населения. Прекратить войны. Ос-
новы здоровья населения закладываются хорошо организованной системой
физического и нравственного воспитания молодежи. Школа - важнейшее
звено санитарно- просветительной работы. В то время как врачи бессиль-
ны устранить социальные причины болезней, государственная власть рас-
полагает такими возможностями. Улучшить тяжелое материальное положение
"простого народа".
Первостепенной задачей русской медицины 18 в. была борьба с эпи-
демиями. Бичом России, как и других стран, были инфекционные болезни,
особенно оспа и чума. Распространение оспы носило эпидемиологический
характер на протяжении всего 18 ст. Чаще она поражала детей и порой
причислялась к детским болезням. В середине 18 в. в России стал приме-
няться способ борьбы с оспой в виде инокуляции, т.е. прививок, введе-
нием гноя из оспинных пузырьков. Эта мера значительно уменьшила смерт-
ность. Такие операции в странах Зап.Европы вызывали возражения. И цер-