Аналитические эпидемиологические методы

Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохранении состоит в оценке гипотез об условиях (факторах риска), выявленных описательно-оценочными методами, и определении направлений профилактики в соответствии не только с территориями, группами и временем риска, но и факторами риска. В медицинской науке аналитические эпидемиологические исследования направлены на обоснование и проверку новых научных гипотез о причинах и условиях возникновения и распространения отдельных заболеваний, а также обоснование и проверку новых направлений профилактики.

Выделяют два типа аналитических эпидемиологических исследований: когортные и типа "случай-контроль".

Когортными исследованиями принято называть исследования с использованием конкретных групп (когорт), выбранных из населения для проведения исследования, объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени.

При когортном исследовании могут использоваться следующие варианты формирования групп наблюдения:

■ территории, коллективы и периоды времени выделяются на основе контрастных значений показателей заболеваемости с последующей оценкой значимых различий в интенсивности действия возможных "факторов риска" при прочих равных условиях;

■ территории, коллективы и периоды времени выделяются по признаку интенсивности действия подозреваемого фактора с последующей оценкой значимых различий показателей заболеваемости в группах (периодах) наблюдения и их равноценности по другим признакам;

■ группы населения формируются внутри коллективов на основе различий в интенсивности индивидуального действия подозреваемого фактора (индивидуальная выборка) и равноценности по другим признакам;

■ территории, коллективы и периоды времени выделяются на основе различия интенсивности группового действия подозреваемого фактора (кустовая выборка) и равноценности по другим признакам.

В эпидемиологической диагностике когортные исследования, проводимые на основе данных об имевшей место заболеваемости (за прошедший период времени), называют ретроспективным эпидемиологическим анализом. Исследование с оценкой заболеваемости в динамике проводится в ходе оперативного эпидемиологического анализа. Одно и то же эпидемиологическое исследование, например, изучение эпидемий, может содержать элементы когортного исследования и исследования типа "случай-контроль". Они дополняют друг друга как в научной, так и в практической работе.

Определение величины для подверженных влиянию вредного фактора групп населения является важным (главным) итогом эпидемиологических исследований в изучении медико-экологической ситуации региона.

Экологический риск заболевания может измеряться двумя количественными характеристиками: атрибутивным и относительным рисками.

Относительный риск - это отношение показателя заболеваемости конкретной болезнью людей, подверженных действию фактора риска, к показателю заболеваемости этой болезнью людей, не подверженных действию данного фактора. Он показывает, во сколько раз увеличивается вероятность заболеть при его наличии. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может находиться на низких уровнях, в случае если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, т.е. показывает, во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц подвергавшихся, чем у не подвергавшихся воздействию фактора риска. Таким образом, относительный риск - это мера влияния фактора риска.

Атрибутивный (групповой, добавочный) риск - это разница в степени риска между лицами (группами), подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию. Это количественная оценка связи между воздействием вредного вещества и болезнью является наиболее подходящей при принятии решений по каждому конкретному случаю. Если допустить, что исходная заболеваемость связана с другими причинами, то добавочный риск - это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Атрибутивный риск для популяции представляет собой разницу между частотой заболеваний в какой-то популяции населения и той частотой случаев, которая имела бы место при отсутствии вредного воздействия на данную популяцию.

Очень важно знать, какой вклад вносит фактор риска в общую заболеваемость группы людей или населения изучаемого региона. Такого рода информация необходима для определения приоритетных факторов риска, которые имеют особое значение для здоровья населения. Она важна и для административных органов системы здравоохранения при определении приоритетов при распределении материальных ресурсов.

Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от силы фактора риска, но и от его распространенности. Нередко при эпидемиологических исследованиях имеют место случаи, когда относительно слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значимую заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.

Для оценки риска в популяции важно знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию фактора риска. Речь идет о расчете популяционного добавочного (атрибутивного)

риска. Он отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска.

Популяционный риск рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. При этом можно одновременно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю попу-ляционного риска, которая рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.

Понятия относительного и атрибутивного риска отличаются по своему смыслу. Атрибутивный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве случаев более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи.

Аналитические эпидемиологические исследования типа "случай-контроль" являются разновидностью когортного. Они основываются на сопоставлении информации о подверженности действию гипотетического фактора больных изучаемой болезнью (случай) и лиц, не больных данной болезнью (контроль). Принятие решения о правомерности гипотезы делается на основе данных о различиях сравниваемых групп (больных и не больных данной болезнью) по признаку подверженности гипотетическому фактору риска (при условии стандартизации показателей сравниваемых групп). Изучение по методу "случай-контроль" можно рассматривать как ретроспективную выборку в рамках когортного исследования.

На начальном этапе аналитических эпидемиологических исследований устанавливается наличие или отсутствие статистических различий показателей заболеваемости в группах подверженных и не подверженных действию гипотетического фактора риска (когортные исследования). При этом обращается внимание на то, сохраняются ли общие закономерности в уровне и структуре заболеваемости, ее распространенности в возрастных группах, устойчивость отношений отдельных нозологических форм, групп и классов болезней на протяжении изучаемого отрезка времени. Если по сравнению с предыдущими годами или другими территориями выявляются заметные различия или высокий темп прироста заболеваемости, то отмечаются кратность и значимость такого превышения. Кроме того, констатируется наличие или отсутствие статистических показателей, характеризующих степень подверженности гипотетическому фактору риска групп больных и не больных изучаемой болезнью (исследование "случай-контроль"). Таким образом, на данном этапе устанавливается наличие или отсутс-

твие статистических связей между гипотетическим фактором риска и заболеваемостью. В случае установления такой связи необходимо провести анализ по определению ее причинно-следственного характера.

В пользу причинно-следственного характера статистических связей свидетельствуют (Большаков А.М., 1999):

■ повторяемость результатов, полученных при анализе проявлений заболеваемости в каждом из трех измерений (место, группа, время) когортного исследования, а также повторяемость результатов, получаемых в исследованиях когортного типа "случай- контроль";

■ количественная зависимость между силой гипотетического фактора риска и выраженностью следствия (уровнем заболеваемости) по типу "доза-эффект";

■ специфичность связи, т.е. наличие ее в отношении конкретной болезни и отсутствие - в отношении другой;

■ опережающий характер действия гипотетического фактора риска;

■ большая сила ассоциации уровней заболеваемости с гипотетическим фактором;

■ согласование результатов эпидемиологического исследования со всей совокупностью данных, характеризующих патологию.

При оценке влияния экологического фактора существенное значение имеет правильный выбор группы, не пострадавшей от токсиканта.