Эпидемиологический метод в медицинской экологии

Эпидемиология - дисциплина, объединяющая знания в области здравоохранения, статистики и естественных наук, - находит широкое применение в изучении заболеваний, вызываемых экологическими факторами.

Эпидемиологические исследования позволяют выявить последствия загрязнения окружающей среды для населения, определить количественную величину изучаемых влияний, установить причинно-следственные связи между загрязнителями биосферы и состоянием здоровья человека, получить важную информацию, касающуюся та-

ких аспектов неблагоприятного воздействия факторов экологического риска, как отдаленные, комплексные и неспецифические эффекты.

Одним из основных методов профилактической медицины является эпидемиологический метод, который реализуется среди населения, коллективов и групп людей.

Эпидемиологический метод включает:

1) оценку состояния здоровья населения в показателях заболеваемости, пораженности, смертности, временной утрате трудоспособности и инвалидности;

2) оценку распространенности заболеваемости по территории, среди различных групп населения и во времени;

3) формулирование, оценку и обоснование гипотез о причинно-следственных связях между заболеваемостью и определяющими ее факторами (факторами риска);

4) доказательство гипотез о факторах риска и оценку эффективности мер по профилактике заболеваний и лечению больных.

Применение эпидемиологического метода в практическом здравоохранении называют эпидемиологической диагностикой.

Эпидемиологический метод включает следующие разделы методических приемов.

1. Дескриптивные (описательно-оценочные) методы.

2. Аналитические.

3. Экспериментальные.

4. Математическое моделирование.

Описательно-оценочные эпидемиологические методы

Целью описательно-оценочных эпидемиологических методов является определение распределения отдельных болезней - по территориям, группам населения и времени, а также формулирование гипотез о факторах риска.

На основании результатов дескриптивных эпидемиологических исследований проводится выявление проблем профилактики, в частности определяются территории риска, группы риска, время (периоды) риска, а также тенденции динамических рядов заболеваемости, формулируются гипотезы о факторах риска отдельных заболеваний.

О риске для здоровья человека, связанном с загрязнением окружающей среды, можно говорить при следующих условиях:

■ существование источника (наличие токсического вещества в окружающей среде);

■ присутствие данного источника риска в определенной, вредной для здоровья человека дозе (концентрации);

■ подверженность человека воздействию дозы (концентрации) химического вещества.

Под территорией риска в отношении конкретного заболевания понимают такую территорию, которая характеризуется более высокими по сравнению с другими территориями показателями заболеваемости, обусловленными действием факторов риска, и (или) с тенденцией к росту показателей заболеваемости в многолетней динамике в связи с нарастанием активности действия фактора риска. В тех случаях, когда на территориях обнаружены факторы риска, например загрязнение территории тяжелыми металлами, и достоверно установлена причинно-следственная связь с каким-либо заболеванием, то такая территория относится к территории риска.

Под группой риска понимают группы населения, в которых отмечается повышенная заболеваемость в многолетней динамике по сравнению с другими аналогичными группами населения. Группы формируются по таким признакам, как пол, возраст, профессия, место жительства и т.д.

Под временем риска в эпидемиологических исследованиях понимаются интервалы времени (годы, месяцы, недели, дни), которые характеризуются высокими показателями заболеваемости, обусловленными предшествующим действием факторов риска.

Объектом дескриптивных эпидемиологических исследований являются материалы медицинского учета и медицинской отчетности, а также результаты выборочных исследований. Первые характеризуются доступностью и простотой их получения. Вторые являются более точными, однако их получение и накопление сопряженно с определенными затратами.

По времени проведения выборочные исследования могут быть одномоментными и длительными.

По методу формирования выборки выборочные исследования подразделяются на исследования индивидуальной выборки, кустовой выборки и стратифицированной (подразделенной) выборки.

В эпидемиологических исследованиях применяют общепринятые статистические показатели. Основными из них являются абсолютные цифры, интенсивные показатели, экстенсивные показатели и средние величины. В зависимости от особенностей используются относительные числа наглядности, показатели соотношения и стандартизованные показатели.

Производят оценку достоверности статистических показателей, оценку связи эпидемиологических явлений, осуществляют выравнивание динамических рядов, оценку направления и выраженности тенденций.

Изучение проблем медицины осуществляют по следующим показателям: заболеваемость, трудопотери, превалентность (неэффективность), инвалидность, смертность, количество потерянных (недожи-тых) лет жизни, тенденции, экономический ущерб.

Например, важным показателем здоровья населения является уровень общей смертности населения и смертности среди различных возрастных групп, а также связанный с ним показатель потерянных (недожитых) лет жизни. Точкой отсчета определим возраст 65 лет. В случае смерти 25-летнего человека, предположим в автомобильной катастрофе, показатель количества потерянных лет полноценной жизни составляет 40. При смерти 75-летнего человека, допустим от пневмонии, этот показатель отсутствует.

Определение проблем здравоохранения указанным методом дало иные результаты, чем с помощью традиционных показателей смертности. При оценке традиционными методами основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания (1-е место), злокачественные опухоли (2-е место), заболевания легких (3-е место), непреднамеренные увечья (4-е место) и убийства, самоубийства (5-е место). В то же время большая часть возможных лет жизни до 65 лет потеряна в результате непреднамеренных увечий (1-е место), злокачественных опухолей (2-е место), сердечно-сосудистых заболеваний (3-е место), насильственной смерти, убийств, самоубийств (4-е место), врожденных аномалий развития (5-е место).

Оценка проблем на основе анализа структуры заболеваемости по конкретным группам и нозологическим формам болезней. На данном этапе оценки проблемы дескриптивные методы эпидемиологии используются для анализа особенностей распределения заболеваемости отдельными конкретными нозологическими формами болезней по территории, среди различных социально-возрастных групп населения, среди конкретных коллективов, во времени (в многолетней и годовой динамике), по интенсивным показателям.

Тем самым выявляются территории риска (где болеют?), группы риска и коллективы риска (кто болеет?), время риска (когда болеют?). Эти данные необходимы для решения вопроса - где, среди кого и когда нужно проводить профилактические мероприятия. Для ответа на вопрос, какие нужно проводить профилактические мероприятия,

необходимо узнать, в связи с чем возникают заболевания, т.е. требуется выявить факторы риска.

Формирование гипотез о факторах риска осуществляется с помощью логических приемов. В их основу положено различие или сходство показателей заболеваемости конкретной болезнью на разных территориях, в разных группах населения или в разные периоды времени.

При формулировании гипотез о факторах риска используются принятые в формальной логике методы выявления причинно-следственных связей.

1. Дифференцирование. В данном случае различия в частоте заболеваний в двух группах (периодах) связывают с наличием (отсутствием) в одной из групп определенного фактора или с различием групп по интенсивности его действия. Надежность гипотезы малая.

2. Сходство. Заболеваемость связывают с фактором, который является общим для многих различных условий. Надежность гипотезы достаточная. Зависит от степени изученности эпидемиологии болезней.

3. Сходство и различия. Последовательно используют методы "сходства и дифференцирования". Различия создают путем исключения в ряде групп предполагаемого фактора риска с помощью целенаправленных мероприятий. Надежность гипотезы высокая.

4. Сопутствующие изменения. Анализируют фактор, частота и сила которого изменяются параллельно с изменением частоты заболевания. Надежность гипотезы малая. Может быть повышена при сочетании с другими методами.

5. Остатки. Из нескольких факторов риска, предположения о которых обоснованы другими методами построения гипотез, последовательно исключаются с помощью мероприятий отдельные из них. Оценку значимости исключаемых факторов строят по величине "остатков" заболеваемости. Надежность гипотезы высокая и зависит от полноты устранения отдельных причин из предполагаемого комплекса. Требует дополнительных доказательств роли факторов, сохранивших свое действие.

6. Согласование. Действие факторов риска, предполагаемое на основе других методов, согласовывают с теоретическими и экспериментальными данными о наблюдаемых проявлениях эпидемиологического процесса. Данный метод обеспечивает надежное подтверждение гипотез, построенных другими методами.

7. Аналогия. Применение ранее установленных эпидемиологических принципов и положений к сходным по природе и проявлениям ситуациям. Надежность гипотезы достаточная, но требует использования метода согласования.

На этапе формирования гипотез о факторах риска используют количественные методы статистической оценки связей эпидемиологических явлений, при этом следует иметь в виду, что статистические методы позволяют измерить силу связи, установить, случайна или неслучайна связь, но они не расшифровывают характер связи. Это делается в ходе аналитических эпидемиологических исследований на основе знаний о причинах, условиях и механизмах развития эпидемиологического процесса.

Сформулированные гипотезы о факторах риска необходимо подвергнуть статистическому анализу и обоснованию в аналитических эпидемиологических исследованиях. При воздействии нескольких факторов риска разной природы в эпидемиологических исследованиях часто используют дискриминантный анализ имеющихся данных. Являясь методом многомерной статистики, он позволяет вычленить наиболее значимые факторы при одновременном воздействии нескольких параметров.

Эффективность эпидемиологических исследований зависит от соблюдения ряда условий, обеспечивающих надежное выявление закономерностей распространения различных расстройств здоровья среди населения (донозологические изменения, острые, хронические соматические, инфекционные болезни). При сравнении уровня заболеваемости в разных группах необходимо учитывать качество и доступность медицинской помощи населению, от которой во многом зависит выявляемость расстройств здоровья, а следовательно, конкретные статистические показатели. Объем выборки обычно тем больше, чем меньше распространенность той или иной патологии.