Глава 6 государственный санитарно-эпидемиологический надзор в области гигиены детей и подростков

6.1. Основные законодательные и нормативнометодические документы, регламентирующие требования к условиям воспитания и обучения детей в образовательных учреждениях

Охрана материнства и детства, защита прав и охрана здоровья детей являются одними из стратегических направлений государс- твенной политики России. В настоящее время при общей положительной динамике наиболее социально значимых показателей сохраняется ряд негативных тенденций. Растут показатели заболеваемости, инвалидности детей. Стабильно высокими остаются показатели смертности в группе детей старшего возраста, ухудшается качество здоровья детей. Имеют тенденцию к распространению хронические болезни в более ранних возрастных группах, растет распространенность социально обусловленных болезней: туберкулеза; заболеваний, передаваемых половым путем; ВИЧ-инфекции, наркомании, токсикомании и др. Ухудшается состояние здоровья девушек-подростков - будущих матерей. Уровень младенческой смертности выше, чем в европейских экономически развитых странах. Все указанные проблемы наиболее остро проявляются в сельской местности.

Основополагающими документами, определяющими благополучие, соблюдение прав и улучшение положения детей в РФ, являются внесенные на рассмотрение Правительства РФ Национальный план действий в интересах детей и Концепция охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 г. Эти документы разработаны в соответствии с Конвенцией о правах ребенка, иными международно-правовыми документами, многие из которых ратифицировала и Россия.

В связи с принятием федеральных законов от 14 июля 2003 г. ? 95-ФЗ и от 22 августа 2004 ? 122-ФЗ компетенция по многим вопросам обеспечения благополучия детей, включая детей-сирот, дошкольного образования детей, материальной поддержки семей в связи с воспитанием детей и многого другого, передана в ведение субъектов РФ.

Стратегическая цель государственной политики в интересах детей до 2010 г. - создание необходимых правовых, социально-экономических и социокультурных условий для физического и духовного развития, а также реальное обеспечение основных гарантий прав ребенка в Российской Федерации. В качестве приоритетных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей выделены: охрана здоровья и содействие здоровому образу жизни; обеспечение качественного образования и воспитания; улучшение экономических условий жизнедеятельности детей; повышение эффективности государственной системы поддержки детей, находящихся в особо сложных обстоятельствах. По каждому приоритетному направлению определены целевые показатели, которые будут достигнуты в результате Основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 г.

В соответствии с Концепцией основными направлениями деятельности органов исполнительной власти всех уровней в области охраны здоровья детей являются:

- совершенствование законодательной и нормативной правовой базы;

- развитие и совершенствование межведомственного взаимодействия в области охраны здоровья детей;

- совершенствование экономических отношений, регулирующих основные направления в области охраны здоровья детей;

- создание условий для повышения доступности и качества медицинской помощи детям;

- создание условий для безопасной жизнедеятельности детей;

- усиление роли семьи в формировании и сохранении здоровья детей;

- научное обоснование мер по осуществлению основных направлений деятельности государства в области охраны здоровья детей;

- международное сотрудничество в интересах охраны здоровья детей.

Разработан План реализации Концепции, содержащий комплекс конкретных мер по улучшению положения и здоровья детей, включая меры по обеспечению мониторинга состояния здоровья детей, их физического развития, снижению материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, инвалидности детей, развитию и совершенствованию санаторно-курортной и реабилитационной помощи, повышению доступности, качества и эффективности медицинской помощи детям.

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за условиями воспитания и обучения детей в образовательных и других типах учреждений определен ст. 28 Федерального закона от 30 марта 1999 г. ? 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В ней говорится:

«1. В дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства. 2. Программы, методики и режимы воспитания и обучения, технические, аудиовизуальные и иные средства обучения и воспитания, учебная мебель, а также учебники и иная издательская продукция допускаются к использованию при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии их санитарным правилам».

Федеральным законом ? 296-ФЗ определен единый порядок проведения мероприятий по государственному контролю (надзору), в том числе и за условиями обучения и воспитания детей. Продолжительность мероприятия по контролю не должна превышать один месяц. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения исследований, экспертиз, срок проведения меро- приятия по контролю может быть продлен, но не более чем на один месяц. Мероприятия по контролю могут осуществляться в плановом (но не более чем один раз в два года) и внеплановом порядке. В связи с этим организация и проведение мониторинга за санитарно-гигиеническим благополучием образовательных учреждений для детей является основным методом, обеспечивающим эффективность Госсанэпиднадзора.

Необходимо отметить, что в условиях реформирования значительно изменилось содержание проверок, целью которых - в большей степени формализованный надзор за соблюдением требований действующих санитарных норм и правил, гигиенических нормативов, которые продолжают действовать до принятия технических регламентов.

Санэпиднадзор за условиями обучения и воспитания детей направлен на предотвращение неблагоприятного воздействия на детский организм вредных факторов и условий, возникающих в процессе обучения и воспитания. Предметом надзора являются санитарно-гигиенические требования для всех типов образовательных, внешкольных учреждений, учреждений отдыха и оздоровления детей, регламентирующие: размещение учреждения на территории населенного пункта; требования к земельному участку, зданию, оборудованию, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, режиму образовательного процесса и деятельности детей, санитарному состоянию и содержанию территории и помещений, организации питания и медицинского обслуживания.

6.2. Состояние здоровья детей и подростков

Данные о состоянии здоровья детского населения - это основа для планирования общих медико-профилактических мероприятий, разработки целевых оздоровительно-реабилитационных программ для детей. Динамика показателей здоровья на обслуживаемой территории используется также для оценки проводимых профилактических мероприятий и является одним из критериев эффективности деятельности врача-гигиениста.

Изучение состояния здоровья детей и подростков ведется в двух направлениях: на индивидуальном и популяционном уровнях.

Для характеристики индивидуального здоровья используется 4 базовых критерия: 1) наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса); 2) уровень функционального состояния основных систем организма; 3) степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям; 4) уровень достигнутого развития и степень его гармоничности [31].

На профилактическом медицинском осмотре на основании перечисленных критериев дается комплексная оценка состояния здоровья ребенка в виде отнесения его к одной из «групп здоровья». В зависи- мости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:

- к I группе здоровья относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, без анатомических дефектов, функциональных и морфологических отклонений;

- ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функцио- нальные и морфофункциональные нарушения;

- к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редки- ми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями;

- к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии, с частыми обострениями;

- кV группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма.

Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обсле- дования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, которая проводила профилактический осмотр. Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.

Результаты комплексной оценки состояния здоровья помогают в решении прикладных специальных задач в отношении состояния здоровья детей - отнесение к определенным группам для занятий физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального выбора, военной службы и др.

Распределение детей по группам здоровья широко используется в педиатрии, но оно более приемлемо для одномоментной оцен- ки состояния здоровья детей в коллективе. Распределение детей по группам здоровья очень важно для:

- характеристики здоровья детской популяции, получения статистических показателей здоровья и численности групп;

- сравнительных сопоставлений в пространстве и во времени, на разных территориях;

- оценки эффективности лечебно-профилактической работы детских медицинских учреждений и отдельных врачей;

- выявления и сравнения эффекта факторов риска, влияющих на коллективное здоровье детей;

- определения потребности в специализированных службах и кадрах.

Распределение детей и подростков на группы здоровья информативно при изучении и оценке динамики здоровья, при сравнении здоровья детской популяции разных городов, районов с различной степенью загрязненности атмосферного воздуха, при изучении влияния на детей учебной нагрузки, влияния на подростков некоторых производственных факторов и т.д. Однако характеристика состояния здоровья популяции с помощью указанных групп здоровья не может полностью удовлетворить гигиенистов. Это обусловлено тем, что отнесение каждого индивидуума к той или иной группе характеризует его главным образом с позиций чисто врачебных, а не социальных, что для гигиены, педагогики не менее, а может быть даже более, важно. Немногие дети могут быть отнесены к I группе здоровья. Наряду с этим подавляющее большинство детей II группы здоровья хорошо адаптированы в социальном и функциональном отношении и, по сути дела, здоровы.

Исходя из этого профессор С.М. Громбах (1981) предложил еще одну группировку популяции, которая на основании состояния здо- ровья каждого индивидуума отражает возможность осуществления им основных присущих ему социальных (общественно-трудовых и семейно-бытовых) функций.

По мнению С.М. Громбаха, основными социальными функциями детей дошкольного возраста являются рост, развитие, воспитание и обучение в детском саду, включая регулярное посещение его, соблюдение режима, полное овладение навыками, предусмотренными программой воспитания в детских образовательных учреждениях.

Основные социальные функции детей школьного возраста - выполнение всех требований школьного обучения, включая освоение общеобразовательных предметов, трудовое обучение, физическое воспитание.

Основная социальная функция подростков заключается в освоении предусмотренных программой обучения теоретических знаний и профессиональных трудовых навыков, вплоть до получения производственного разряда.

Многие школьники, которые с врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальны- ми функциями и представляют собой полноценных членов общества. Такой подход снимает и противоречие между результатами оценки здоровья школьников по педиатрическим группам здоровья, согласно которой около 50% учащихся попадают в разряд больных, и фактом благополучного окончания школы большинством учащихся.

Здоровье детского населения складывается из здоровья индивидуумов, но оно как совокупность обладает новыми признаками и качествами, так как интегрирует социально-экономические черты общества. Для характеристики общественного здоровья используют следующие показатели: медико-демографические; физического развития; заболеваемости; распределения детей по группам здоровья; инвалидности детей.

Демографические показатели сравниваются с общепринятыми оценочными уровнями в динамике, с аналогичными показателями других территорий, между отдельными группами детей и т.д.

Физическое развитие детей - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания, является мерилом дееспособности ребенка, его выносливости к любым изменениям условий окружающей среды, образа жизни.

Физическое развитие детей - один из обобщающих параметров здоровья и поэтому - индикатор социального благополучия общества. Именно развитие в детском возрасте определяет основные черты здоровья данного поколения в старших возрастах, включая потенциальное долголетие и передачу соответствующих качеств будущим поколениям. В связи с этим возрастает актуальность дальнейшего развития методологии и критериев оценки коллективного и индивидуального здоровья в аспектах физического развития.

Все способы индивидуальной и коллективной оценки физического развития детей и подростков предполагают и основываются на создании эталона, стандарта, норматива. Норма рассматривается

как качественно определенное состояние, так как она должна отражать реально существующие возрастные, половые, региональные и т.д. особенности контингента по обсуждаемому признаку. В практи- ческой деятельности нормами служат интервалы величин, в которых расположены показатели «большинства» детей данной возрастнополовой группы. Достаточная по численности группа, на основании обследования которой выводятся «нормы», носит название эталонной, или референтной, «золотое сечение».

Для оценки физического развития детей используется широкий спектр нормативов: местные стандарты, межрегиональные нормативы (для оценки длины и массы тела детей), международные стандарты ВОЗ [50].

В 1983 г. экспертами ВОЗ рекомендована схема интерпретации состояний питания у детей для выявления белково-энергетической недостаточности. Предлагаемый регистр показателей физического развития разработан на достаточном массиве обследованных детей и предназначен с 1978 г. в качестве международного эталона для целей мониторинга. Нормативные эталонные величины физического развития получены Национальным центром санитарной статистики США (НЦСС) на популяции здоровых детей с хорошим состоянием питания, растущих в оптимальных условиях среды.

Последние два регламента рекомендуются для оценки физического развития независимо от территориальной принадлежности. Существующие нормативы различаются между собой не только по форме представления, но и по сути, так как разрабатываются с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа, которые регламентируют размерность величин.

Индивидуальная оценка физического развития детей и подростков в конце Х1Х - начале ХХ в. проводилась на основе «универ- сальных» индексов, представляющих собой соотношение отдельных антропометрических показателей между собой. В дальнейшем было показано, что размеры тела в процессе роста и созревания изменяются непропорционально друг другу, а метод индексов постулировал их изоморфность.

Тем не менее в настоящее время распространен массоростовой индекс Кеттле (ИМТ), т.е. масса тела/рост в кг/м². У взрослых его нормальные значения представлены диапазоном 24-27.

Оценка физического развития детей и подростков базируется на методах статистического анализа, которые могут быть использованы для разработки стандартов. К ним относятся: метод сигмальных отклонений; оценка развития по шкалам регрессии; центильный метод.