Обоснование диагноза

На основании: Анамнеза жизни - длительное гиподинамическое состояние. Жалоб на интенсивную, постоянную, жгучую, постепенно нарастающую боль в области крестца, лихорадку до 38,5С, общее недомогание. А также показания общего осмотра и наличия на крестцовой области гангренозного поражения кожи и подкожной клетчатки вплоть до V поясничного позвонка, отечности и гиперемии окружающих тканей, резко болезненного при пальпации и истекающим из раны гноем. Лабораторных показателей: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества тромбоцитов, креатинина в крови, протеинурию, лейкоцитурию, гематурию

Диагноз: декубитальная язва крестцовой области III-IVстепени (L89).

Дифференциальная диагностика

	Место поражения	Проявления	Боли	Темпе­ ратура	Лаборатор­ ные исследования
Декуби- тальая язва	Большой вертел, лопатка, крестец, пятки, затылок, седалищ­ные бугры	Локальная бледность на начальных стадиях заболевания, цианоз, отечность, болезнен­ность, отслойка эпидермиса, пузырьки с мутным экссудатом, некроз поверхно­стных слоев кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц и костей.	Ткани резко болезнены, били жгучие, постоянные, постепенно нарастающие	38-39 С	Общий анализ крови, биохимически й анализ крови, посевы отделяемого из раны.
Г ангрено- зная пиодермия	Г олени, ягодицы, живот, часто ассоции­руется с	Проявления начинаются с пятен, эритем, геморрагий, папул и пустул с приподня-	Сильная болезненность в области изъязвления без изменения интенсивности,	До 38 С	Общий анализ крови, определение уровня гликемии, исследование

	болезнями кишечник и ревмато­идным артритом	тым краем размером до 10 см, множествен­ ные поражения. Быстрый рост, могут появляться спонтанно.	появляется сразу после разрыва папулы и истечения ее содержимого		иммунного статуса, консульта-ции эндокрино­лога и гастроэнте­ролога.
Трофиче­ская язва	Различ-ные части тела, в основном нижние конечно­сти	Возникнове­ние дефекта кожи в виде папулы, инфильтрата, пустулы, эктимы, абсцесс, язвы. Образование грануля­ционной ткани. Наличие рубцов. Длительное развитие. Размеры до 50 кв.см, и более	Высокая интенсивно-сть боли, тянущая, жгучая, уменынае-тся при опускании ног	В зависимо сти от степени инфи- циро- ваннос- ти	Общий анализ крови, определение сахара крови, реакцию Вассермана, а также цитологи­ческое и бактериоло­гическое исследова-ние, исследова-ние сосудов

ПАТОГЕНЕЗ:

ю

Лечение

1. Хирургическое лечение:

А) некрэктомия (17:00-17:10 Под местной анастезией Sol.Novocaini0.25 % 20mlиссечен некротизированный участок кожи и подкожной клетчатки в области правой полуокружности язвы, а также ее дна. Проведена санация 3% раствором перекиси водорода, рыхлое тампонирование мазевым тампоном с мазью «Левомеколь»).

Б) Кожная пластика крестцовой области.

2. Противопролежневые мероприятия: частая смена постельного белья, противопролежневый матрас или кровать, частая смена позы больного (каждые 2 часа), полноценное питание с достаточным количеством белка и витаминов группы В и С (предотвращение образования новых пролежней, увеличения старых).

3. Местное лечение:

1. Вакуумная терапия: S042NPWTVivanoTec.

Б) Мази на гидрофильной основе: Диоксиколь, Повидон-йод, Левомеколь.

2. Антисептики: 6% раствор перекиси водорода, повидон-йод, йодопирон, полигексанид.

Г) Пены и аэрозоли: «Лифузоль», «Диоксизоль», «Нитазол».

Д) Перевязочные средства: окклюзионные и полуокклюзионные повязки, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена: «Дигиспон», «Альгипор», «Коллахит», «Анишиспон», сетчатые атравматические покрытия («Воскопран», «Inadine», «Bronolind»).

Е) Дренирующие сорбенты: Диатевин, Диавин, Колласорб, Гелевин, «Полисорб».

Ж) Клеточная терапия: культуры фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи.

4. Антибиотикотерапия:

До получения результатов посева и чувствительности к антибиотикам - широкого спектра действия: защищенные [3-лактамные антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин), тикарциллин + клавулановая кислота, цефоперазол + сальбактам (сульперазол)), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).

После получения посева и чувствительности (в основном полимикробной этиологии: аэробные и анаэробные стрептококки, энтерококки, представители семейства Enterobacteriaceae,Pseudomonasspp.,Bacteroidesspp,S.aureus.) - узкого спектра действия: ингибиторзащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат),

карбапенемы. При комбинированной терапии внутривенно ципрофлоксацин + клиндамицин (или метронидазол).

5. Метаболическая терапия: Нандролон (ретаболил), Актовегил.

6. Средства улучшающие микроциркуляцию: Пирикарбат, Трибенозид

7. Инфузионная дезинтоксикационная терапия: 5% раствор хлорида натрия, 20% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин.

8. Энтеральное, парентеральное питание: Интралипид, Кабивен, Гепасол А.

9. Физиотерапевтические методы лечения: УВЧ-терапия местно, электрофорез протеолитических ферментов, фонофорез с антибиотиками.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

2015. Состояние больной удовлетворительное. Сознание спутанное. Положение вынужденное. Видимые слизистые влажные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.. Температура 37,2 С. ЧСС 78 уд/мин, ЧД 18 в мин, АД 125/70. Жалобы на болезненность в области крестца, нарушение сна, аппетита. Подключена к аппарату: NPWTVivaliТес. Проведен наружный туалет раны. Наложена воздушная повязка.

Statuslocalis: рана 12*15 см, некротизированные участки на ее дне. Отечность и гиперемия вокруг раны.

Продолжение назначенного лечения.

2015. Состояние больной удовлетворительное. Сознание спутанное. Положение вынужденное. Видимые слизистые влажные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Улучшение аппетита и сна. Температура37,7 С. ЧСС 80 уд/мин, ЧД 19, АД 120/70. Жалобы на болезненность в области крестца. Головокружение. Слабость и недомогание.

Statuslocalis: перевязка не проводилась, повязка сухая.

Продолжение назначенного лечения.

25.05.2015 Состояние больной удовлетворительное. Сознания спутанное. Идет на контакт. Положение вынужденное. Видимые слизистые чистые, влажные. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Повышение температуры до 37.5 С. Сон и аппетит хороший. ЧСС 80 уд/мин,

12

ЧД 17, АД 120/80. Жалуется на болезненность в области крестца, снижение интенсивности боли по сравнению с предыдущими днями. Проводился туалет раны, наложена воздушная повязка.

Statuslocalis: рана 12*15 см, очищение дна раны, снижение отечности и покраснения окружающих тканей.

Продолжение назначенного лечения.

26.03.2015 Состояние больной удовлетворительное. Сознания спутанное. Идет на контакт. Положение вынужденное. Видимые слизистые чистые, влажные. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Температура внорме. Сон и аппетит хороший. ЧСС 78 уд/мин, ЧД 18, АД 120/70. Жалуется на болезненность в области крестца, снижение интенсивности боли по сравнению с предыдущими днями. Проводился туалет раны, наложена воздушная повязка.

Statuslocalis: рана 12*15 см, очищение дна раны, снижение отечности и покраснения окружающих тканей.

Продолжение назначенного лечения.