Диетика / Питание_раннего возраста

Продукты прикорма

Большую роль в развитии и поддержании проявлений атопического дерматита и гастроинтестинального синдрома играют перекрестные реакции между различными группами аллергенов пищевого и непищевого происхождения. Знание возможных вариантов перекрестных реакций (табл. 13) помогает избежать дополнительной антигенной нагрузки, правильно составить элиминационные диеты.

Детям с острыми проявлениями АД и пищевой аллергии прикорм рекомендуется вводить несколько в другие сроки, чем здоровым, строго индивидуально (табл.14).

Используют безмолочные, безглютеновые каши (рис, кукуруза, греча). Каши (разводят водой или специализированной смеси, которую получает ребенок) дают с 5-5,5 месяцев. Овощное пюре (монокомпонентное, безмолочное – кабачки, цветная, белокочанная, брюссельская капуста, патиссоны) вводят с 5–5,5 месяцев. К овощному пюре добавляют рафинированное дезодорированное растительное масло.

При домашнем приготовлении с целью снижения аллергенности рекомендуется запекание (отваривание) фруктов, вымачивание овощей (2– 3 ч), картофеля и круп – 6–12 ч, двойное вываривание мяса.

Фруктовое пюре (монокомпонентное) как источник пектиновых кислот вводится раньше, чем соки в 6,5-7 месяцев. Соки вводят после 7 месяца жизни, без добавок сахара, рекомендуются монокомпонентные осветлённые соки, позднее – мякотные. Относительно низким аллергизующим потенциалом обладают зелёные сорта яблок (антоновка, симиренко или белый налив) и груш, белая смородина, белая и жёлтая черешня, зелёные и жёлтые сорта слив. Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их переносимость.

Мясное пюре можно вводить с 6 месяцев с целью коррекции белковой части рациона (конина, постная свинина, крольчатина, белое мясо индейки).

Рекомендовано ограничивать введение жидкости и соли. Около 30% жира пищи должны составлять растительные масла, богатые ПНЖК. Для приготовления блюд вместо сливочного используют топлёное масло (при отсутствии аллергии на коровье молоко).

61

Таблица 13. Перекрестные реакции между различными группами аллергенов

пищевого и непищевого происхождения, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур.

62

Таблица 14. Сроки введения и ассортимент продуктов прикорма детей 1 года

жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию ПА и с ПА

(Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2010)

*- необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в

питание ** - по показаниям с 6 месяцев

Творог, яйца и рыба в рационы детей с пищевой аллергией первого года жизни не вводятся или если ранее применялись, то полностью элиминируются.

В качестве третьего прикорма (с 8–9 мес.) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высокоаллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.

Нельзя допускать беспорядочного кормления, перекорма, избыточ-

63

ного количества отдельных пищевых веществ.

Питание детей более старшего возраста (от 1 года до 3-х лет) должно быть разнообразным и индивидуальным. Молочные продукты можно давать не более 0,5 литра в день в виде кефира или простокваши. Из питания исключают яйца, мед, клубнику и другие вещества, содержащие облигатные аллергены. Подбор пищевых продуктов проводят индивидуально под контролем пищевого дневника.

В период ремиссии АД и переносимости молочных продуктов показано включение в питание детей лечебных смесей, обладающих про- и пребиотическими свойствами.

Примерное меню ребенка 8 месяцев больного атопическим дерматитом (искусственное вскармливание).

6 ч. адаптированная смесь на основе высокогидролизованного молочного белка 200 мл 10 ч. промышленная каша гречневая безмолочная 150 г,

фруктовое пюре 30 г (зелёные яблоки)

14 ч. овощное пюре 150 г (кабачки, цветная капуста), мясное пюре 50 г (кролик)

18 ч. рис с овощами 160 г, мясное пюре (индейка) 30 г, 22 ч. адаптированная смесь на основе высоко гидролизованного

молочного белка 200 мл Соки между кормлениями 70 мл (белая смородина)

РАХИТ

Рахит - заболевание интенсивно растущего организма, развивающееся у детей первых 2-х лет жизни, при котором происходит нарушение обмена веществ, в первую очередь кальциевого и фосфорного, расстройство костеобразования и функций основных органов и систем.

Одним из главных предрасполагающих факторов развития рахита наряду с дефицитом витамина D является нерациональное вскармливание ребенка, в частности, избыток в питании мучных блюд (каши, сухари, печенье, белый хлеб) и др. Это определяет первостепенную роль адекватного питания в лечении рахита. В пище должны преобладать продукты, богатые витаминами, минеральными веществами, особенно кальцием и фосфором. Достаточное поступление белков и жиров улучшает утилизацию витамина D и минеральных солей. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог).

Беременным и кормящим женщинам с целью профилактики рахита вместо молока целесообразно применять специализированные молочные напитки, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода и младенца. При их отсутствии можно

64

рекомендовать курсовой прием поливитаминных препаратов и препаратов кальция. Всем беременным, особенно в третьем триместре, рекомендуется ежедневный прием поливитаминных препаратов, содержащих 400-500 МЕ вит. D. Женщинам из группы риска (гестозы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нефропатия и др.) может быть рекомендован дополнительный прием витамина D до суточной нормы 1000 МЕ.

Для ребенка, больного рахитом, лучшей пищей является грудное молоко, которое содержит соли кальция и фосфора в оптимальном соотношении (2:1), ПНЖК и β-лактозу, что способствует всасыванию солей кальция, снижает потребность в витамине D. Биодоступность кальция женского молока выше (60%), чем коровьего (20%). При искусственном вскармливании необходимо использовать адаптированные молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция, холекальциферола.

Детям с явлениями рахита, находящимся на грудном вскармливании, прикормы назначают в те же сроки, что и здоровым. Количество сока, фруктово-овощного отвара больным рахитом, увеличивают. С целью повышения всасывания кальция в кишечнике рекомендуется лимонный или грейпфрутовый соки, а также соки богатые витамином С (чёрная смородина, вишня, кизил, черешня). Овощное пюре, как источник минеральных солей, вводят раньше крупяного прикорма. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты (сухофрукты) или овощи. Из рациона питания исключается манная каша, коровье молоко. Каши (предпочтение гречневой и овсяной) готовят на овощном отваре, грудном молоке или адаптированной смеси. Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе солей кальция.

Важнейшим источником полноценного белка и солей кальция является творог, который назначают больному рахитом с 6 мес. Протёртый желток куриного яйца вводят в питание в возрасте 7 мес, начиная с 1/4. Желток содержит незаменимые аминокислоты, липиды, витамины А, Е и D, соли фосфора, кальция и железа. Как менее аллергенный продукт в последние годы рекомендуют включать в питание детей желток перепелиных яиц. С 6-ти месяцев можно ввести гомогенизированное мясо, с 6,5 мес переходят на мясное пюре, чередуя его с пюре из куриного мяса и морской рыбы с 8 мес (содержащие соли фосфора).

65

Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей кальция и фосфора и витамин-D-терапии, а также использования естественных общеоздоровительных мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры).

Примерное меню ребенка 6 месяцев, больного рахитом (вскармливание искусственное)

6 ч адаптированная кисломолочная смесь (формула 2) 200 мл 10 ч промышленная гречневая каша на овощном отваре 150 г,

1/4 яичного желтка, фруктовое пюре 60 г 14 ч овощное пюре 160 г, мясное пюре 30 г

18 ч адаптированная кисломолочная смесь (формула 2) 160 мл, творог 40 г

22 ч адаптированная молочная смесь (формула 2) 200 мл Соки между кормлениями по 40 мл 2 раза в течение дня. Фруктово-овощной отвар.

СПАЗМОФИЛИЯ

Спазмофилия – заболевание детей раннего возраста (от 3 месяцев до 2-х лет), обусловленное расстройством минерального обмена (снижением ионизированного кальция в крови), гипофункцией паращитовидных желез и развитием алкалоза. Оно характеризуется повышенной нервномышечной возбудимостью, наклонностью ребенка к тоническим и клонико-тоническим судорогам и выявляется у детей, больных рахитом.

Задача диетотерапии – борьба с алкалозом и повышение уровня ионизированного кальция в крови.

При спазмофилии, в период клинически явных проявлений болезни назначают водно-чайную диету на 6–8 часов, во время которой больной получает только обильное питье, ягодные или фруктовые кислые соки, 5% глюкозу из расчета 150–170 мл/кг/сут. Водно-чайная пауза и углеводистая диета способствуют нарастанию ацидоза и тем самым противодействуют имеющемуся при спазмофилии алкалозу.

Затем детям на естественном вскармливании дают грудное молоко, детям на искусственном вскармливании – кисломолочные адаптированные смеси. Совершенно неприемлемым в питании детей со спазмофилией является упорное применение цельного коровьего молока (из-за большого количества фосфатов). Наряду с этим, следует увеличить объём овощного прикорма. Каши назначают только безглютеновые (рисовая, гречневая) на овощном отваре. Используют творог как источник кальция.

Детям старше года назначают углеводистую пищу в виде чая с сухарями, и каш, овощного пюре, фруктовых и ягодных соков. После 2–3

66

дней указанной диеты переходят на антирахитическую. При скрытой спазмофилии водно-чайную паузу не назначают, сразу переходят к углеводистой диете (1–2 дня), а затем – к антирахитической.

Примерное меню ребенка 7,5 месяцев, больного спазмофилией (вскармливание искусственное)

2 день диета Финкельштейна (углеводистая диета)

6 ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл 10 ч промышленная рисовая каша на воде 140 г,

фруктовое пюре сладкое 50 г 14 ч промышленная гречневая каша на воде 160 г, желток яичный ½,

фруктовое сладкое пюре 30г, сухарик белый 5г.

18 ч адаптированная кисломолочная смесь 160 мл, творог 40 г, печенье 5г. 22 ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл

Соки между кормлениями по 40 мл 2 раза в течение дня. Фруктово-овощной отвар в течение дня до 200мл. Далее антирахитическая диета.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Гипервитаминоз D – заболевание, обусловленное токсическим действием витамина D, характеризующееся интоксикацией, гиперкальциемией, нарушением обмена веществ.

В питании детей с гипервитаминозом D необходимо ограничить употребление коровьего молока и продуктов, богатых кальцием (творог, толокно, фасоль, сыры); смеси, содержащие витамин D, яичный желток, зелень петрушки исключить. Оптимальным питанием является грудное молоко, что обусловливает важность сохранения естественного вскармливания. При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные безмолочные смеси (соевые - при достижении ребенка возраста 5-6 мес., смеси на гидролизатах белка).

Детям назначают обильное щелочное питьё, некислые овощные и фруктовые соки. Каши (овсяная, гречневая, рисовая, манная), приготовленные на овощном отваре, вводят до овощного прикорма. Позже рекомендуют пюре из картофеля, кабачков, цветной капусты.

Хороший эффект отмечается при добавлении в рацион продуктов, богатых солями магния, фосфатами.

67

комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушениями нервной регуляции, эндокринным дисбалансом, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии задержка речевых и когнитивных навыков и функций высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.

До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на Съезде педиатров классификация гипотрофий у детей. Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела.

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1.устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса;

2.лечение основного заболевания;

3.адекватная диетотерапия включает в себя:

•учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

•обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II-III степени в дальнейшем высококалорийная/ высокобелковая диета;

•систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

•при гипотрофии II-III степени — «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием;

•следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

•последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш);

•использование продуктов прикорма промышленного производства;

69

4.организация адекватного режима, ухода, массажа;

5.стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6.лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания или различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, а также кисломолочным смесям в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8—9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела (ДМТ), складывающаяся из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 15).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный)

ипериод усиленного питания.

Впериоде адаптации (продолжительность 2-5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 15). Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки со снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации).

Вэтот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей

70