Диетика / Питание_раннего возраста

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Питание больного ребенка строится на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здоровых детей, но при этом вносятся коррективы в физиологические пропорции нутриентов, исходя из особенностей патогенеза и стадии болезни, степени метаболических нарушений, определяющих клиническое течение болезни. Таким образом, лечебное питание преследует цель воздействия не только на течение основного заболевания, но и на обеспечение правильного роста и развития ребёнка.

ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

Пищевая аллергия (ПА) – состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат механизмы, ведущими среди которых являются IgE-опосредованные реакции.

Наибольшая распространенность пищевой аллергии отмечается у детей первых 2 лет жизни и составляет 6–8%. В настоящее время установлено более 160 пищевых аллергенов, вызывающих IgE-oпocpeдованные аллергические реакции у детей. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и др.), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным аллергенам относятся также какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо некоторых животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки.

У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие атопического дерматита, является коровье молоко. В нем содержится 15–20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: казеин, β-лактоглобулин, ά-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Среди больных атопическим дерматитом 70–85% детей страдает аллергией к белкам коровьего молока.

Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, отек Квинке, крапивница), а также различные гастроинтестинальные нарушения – обильные срыгивания и рвота, колики, изменение характера стула

51

– диарея или запоры. К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, приступы затрудненного дыхания, апноэ) и тяжелые общие анафилактические реакции.

При организации питания ребенка с ПА или высоким риском ее развития должны учитываться следующие положения:

максимальная поддержка естественного вскармливания, а при дефиците или отсутствии грудного молока использование только современных гипоаллергенных смесей на основе гидролизата белка и кристаллических аминокислот.

критическим периодом для ребенка, имеющего наследственный риск развития аллергии, является время введения прикорма.

дети из группы высокого риска по развитию атопии – это здоровые дети, и поэтому сроки введения им прикорма практически не отличаются от таковых у здоровых детей.

пациентам, уже имеющим проявления ПА, назначается индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям детей. При этом сроки и последовательность назначения, а также состав прикорма зависят от остроты и тяжести заболевания, нутритивного статуса ребенка, выявленных причинно-зна- чимых пищевых аллергенов, сопутствующей патологии и др. С целью максимальной адаптации гипоаллергенной диеты к рациону питания здорового ребенка проводится адекватная замена индивидуально непереносимых продуктов.

Согласно современным представлениям, вводить прикорм детям с риском развития аллергии целесообразно в те же интервалы, что и здоровым детям, между 4 и 6 мес. жизни. При исключительно грудном вскармливании возможно введение прикорма с 6 мес, при этом здоровая кормящая женщина не нуждается в назначении элиминационной диеты, поскольку ее разнообразное питание способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.

Ориентировочно детям с ПА прикорм вводится не ранее 5 мес и не позже 6 мес. При этом важно отметить, что в острый период аллергического заболевания новые продукты прикорма не назначаются

В питании детей с ПА и из групп высокого риска по ее развитию целесообразно использовать продукты прикорма промышленного производства, которые изготавливаются из высококачественного экологически чистого сырья. Они соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, предъявляемым к продуктам детского питания, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года.

52

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Атопический дерматит – хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, характеризующееся инфильтративно-дескваматозным поражением кожи, повышением уровня Ig E и гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.

С целью профилактики атопического дерматита и пищевой аллергии беременным и кормящим женщинам из группы риска по аллергическим заболеваниям рекомендуется индивидуальная гипоаллергенная диета. В таблице 11 приведен принцип построения гипоаллергенной диеты для беременных и кормящих матерей.

Таблица 11. Ассортимент продуктов, рекомендуемых и не рекомендуемых для

беременных женщин и кормящих матерей из групп риска по развитию у их детей пищевой аллергии

53

*- Допускаются в количествах, рекомендованных для здоровых женщин

**- При индивидуальной переносимости

Диета при пищевой аллергии базируется, в первую очередь, на принципе элиминации. В периоде клинических проявлений заболевания

54

диета должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов, с другой – адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами.

В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем независимо от периода болезни диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность. Продукты и блюда должны иметь хорошие органолептические свойства.

Наиболее остро вопрос диетотерапии стоит у детей раннего возраста с гиперчувствительностью к белкам коровьего молока. В этом случае диетические рекомендации основываются на полном исключении при- чинно-значимого продукта; если ребенок находится на грудном или смешанном вскармливании, то из диеты матери исключаются продукты, содержащие причинно-значимые аллергены; при невозможности грудного вскармливания возможно использование гипоаллергенных смесей с высокой степенью гидролиза. Отсутствие положительной динамики диетотерапии высокогидролизной смесью в течение 2-4 недель является показанием для назначения аминокислотных смесей («Алфаре AMINO», «Неокейт», «Нутрилон Аминокислоты») (рис.3).

Рис. 3. Диетотерапия тяжелой аллергии к БКМ

55

При наличии у ребенка одного и более тяжелых симптомов пищевой аллергии (персистирующая хроническая диарея; срыгивание/рвота; отказ от еды; энтеропатия, индуцированная пищевыми белками; экссудативный или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией/анемией; острый отек гортани или бронхообструкция; анафилаксия) диетотерапия сразу начинается с назначения аминокислотной смеси. Другой ситуацией, при которой целесообразно назначение аминокислотных смесей, является множественная непереносимость пищевых белков. Данный тип пищевой аллергии характеризуется наличием клинически значимой сенсибилизации к пищевым аллергенам как животного, так и растительного происхождения.

Международные рекомендации по лечению аллергии к белкам коровьего молока. В согласительных документах по лечению детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока однозначно указывается на невозможность применения немодифицированных белков козьего и овечьего молока в питании данной категории больных. Молоко козы, овцы, буйволицы, верблюдицы не следует использовать для лечения у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так как данные виды молока могут приводить к тяжелым реакциям. Для детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании, эксперты рекомендуют следующий подход к диагностике и лечению:

•Первым диагностическим шагом является элиминационная диета. Начинать следует с лечебной смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков или казеина (или другого источника белка): казеиновые гидролизаты «Прегестимил LIPIL» (Мид Джонсон), «Нутрамиген LIPIL 1,2» (Мид Джонсон), «Фрисопеп АС» (Фрисо), сывороточные гидролизаты «Алфаре» (Нестле), «Нутрилак пептиди СЦТ» (Россия), «Фрисопеп» (Фрисо), «Нутрилон Пепти Аллергия» (Нутриция), «Нутрилон Пепти Гастро» (Нутриция) и др.

•На фоне диагностической элиминационной диеты в рационе ребенка не должно быть продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также куриные яйца, соевый белок, орехи. Может быть целесообразным также исключение других аллергенных продуктов, таких как рыба и пшеница.

•Если симптомы не уменьшаются через 2–4 нед, рекомендуется назначение смеси на основе аминокислот. Такие продукты могут применяться также в случае, если ребенок отказывается от смеси на основе высокогидролизованных белков из-за ее горького вкуса. В случае множественной пищевой аллергии, тяжелых гастроинтестинальных симптомов ребенку сразу можно назначить аминокислотную смесь «Алфаре AMINO» (Нестле), «Неокейт» (Нутриция), «Неокейт LCP» (Нутриция), «Нутрилон Аминокислоты» (Нутриция), (табл. 27а в приложении) Аминокислотные смеси используются в диетотерапии тяжелых и осложненных форм пищевой аллергии и непереносимости у детей с рождения. Все перечисленные

56

смеси не содержат лактозы и сахарозы.

Если симптомы не исчезают после введения смеси на основе аминокислот, следует проводить дальнейший диагностический поиск.

•Длительность элиминационной диеты с использованием лечебной смеси на основе высокогидролизованных белков у детей с подтвержденной аллергией к белкам коровьего молока определяется индивидуально (ее используют минимум в течение 6 мес или до достижения ребенком возраста 9–12 мес).(рис.4)

•Прикорм следует назначать с осторожностью с учетом индивидуального спектра вводимых продуктов. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси.

Смесь на основе глубокого гидролиза белка на 2-4 недели

Рис 4. Схема расширения рациона питания ребенка с пищевой аллергией

Среди смесей с высоким гидролизом белка следует выделить «Алфаре Аллерджи» (Нестле) - продукт с доказанной эффективностью для применения в рамках диетотерапии при аллергии на белок коровьего молока у детей с рождения. «Алфаре Аллерджи» сочетает качества смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки с харак-

57

теристиками стандартной детской смеси и грудного молока.

«Алфаре Аллерджи» - гипоаллергенная смесь специального назначения на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки предназначена для длительного применения в качестве диетотерапии кожных симптомов аллергии на белок коровьего молока.

Смесь создана на основе рекомендаций AAP и ESPACI/ESPGHAN (Американская академия педиатров и Европейское общество детских аллергологов и иммунологов / Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов). Пищевая ценность «Алфаре Аллерджи» аналогична пищевой ценности стандартной детской смеси и приближена к аминокислотному составу грудного молока.

Смесь «Алфаре Аллерджи» приближена к аминокислотному составу грудного молока и предназначена для длительного применения:

Использование высокогидролизованного белка молочной сыворотки обеспечивает лучший вкус в сравнении с гидролизатом казеина, а аминокислотная составляющая ближе к составу грудного молока. Содержание ω- 3 и ω-6 в соотношении 1:1, аналогичном грудному молоку.

Очищенная лактоза в пропорции, аналогичной грудному молоку, улучшает вкусовые качества, стимулирует рост здоровой микрофлоры в кишечнике и абсорбцию кальция. Лактоза является основой для синтеза галактоцереброзидов, необходимых для нормального развития головного мозга и сетчатки глаза в первые месяцы жизни ребенка. Количество лактозы в составе смеси приближено к грудному молоку.

«Алфаре Аллерджи» также, как и другие смеси на основе высокого гидролиза белка может использоваться для детей с рождения.

Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. По данным исследований казеиновые гидролизаты обладают наименьшей аллергенностью и обладают способностью формировать пищевую толерантность, поэтому они предпочтительнее при тяжелом течении атопического дерматита.

В состав липидного компонента лечебных смесей «Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти Гастро», «Прегестимил LIPIL», предназначенных, в первую очередь, для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы.

Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку

58

коровьего молока нередко сопровождается частичной или полной непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высокогидролизованного белка, низколактозную или не содержащую лактозу.

Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока, являются соевые смеси (табл. 28 в приложении). Однако последние годы все чаще регистрируется сенсибилизация детей к соевому белку, поэтому их применение ограничено и требует соблюдения ряда правил:

-отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственников;

-возраст не менее 5-6 мес.;

-постепенное в течение 5-7 дней введение соевой смеси;

-полное исключение молочных продуктов (в т.ч. кисломолочных, творога, сыра, сливочного масла);

-учет индивидуальной переносимости;

-продолжительность приема не более 3 месяцев.

Адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни», учитывая высокую частоту перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего молока, целесообразно применять на втором этапе диетотерапии – этапе расширения рациона.

Расширение безмолочной диеты: проводится после достижения стойкой клинической ремиссии, поэтому минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет не менее 6-8 мес, в отдельных случаях это может продолжаться до года и более. Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка («НАН ГА» 1, 2 и 3, «Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА», «Тема ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «Энфамил Комфорт» - табл. 28 в приложении), аллергенность которых снижена в 300-1000 раз (табл. 23 в приложении). Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций. (рис.4).

Кисломолочные и пробиотические продукты используют в пита-

нии детей с аллергией к белку коровьего молока только на втором этапе диетотерапии – в период расширения безмолочного рациона (табл. 12). Введение их в составе прикормов начинают со сливочного масла, далее кисломолочные продукты, творог, в последнюю очередь - цельное коровье молоко.

При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка.

59

Таблица 12. Основные виды пробиотических продуктов питания,

зарегистрированных в РФ

Заменители женского молока, адаптированные молочные смеси

СУХИЕ

60