1) Первичный осмотр терапевтом

Дата

Пациент Возраст

Место

Жалобы на момент обследования на кашель с отделением вязкой мокроты белого цвета (пол стакана в день), общую слабость, боль в мышцах и суставах, отсутствие аппетита, чувство саднения за грудиной и боли в нижних отделах грудной клетки при кашле.

Анамнез заболевания

Больная считает себя больной с 27 сентября 2017 года, когда впервые повысилась температура до 37,5 градусов, появился мучительный не продуктивный кашель, головная боль диффузного характера, боль в мышцах и суставах, общая слабость. Не принимала никаких лекарственных препаратов. 29 сентября 2017 года состояние больной ухудшилось, вечером температура тела резко повысилась до 38,5 градусов, появился озноб, потливость, продуктивный кашель с отделением вязкой мокроты белого цвета (пол стакана в день), саднящие боли за грудиной и боли в нижних отделах грудной клетки при кашле. Больная принимала Джосет, АЦЦ, римантадин. Состояние больной не улучшилось 2 октября был вызван участковый врач.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит, ветряная оспа в детстве.

Аллергический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: отсутствует.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Осмотр пациента

Температура тела 37 градусов.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы бледные, влажные, чистые.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Дыхание: ЧДД - 18. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка смешанная, кашель редкий продуктивный, мокрота вязкая белого цвета.

Перкуссия: ясный лёгочный звук. Границы легких не изменены.

Аускультация: дыхание - бронхиальное, жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Язык обложен белым налетом.

Живот мягкий безболезненный при пальпации.

Печень не выступает из под края реберной дуги.

Почки: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Представление о больном

Больная женщина пожилого возраста, без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и социальному положению. ИМТ 25. Больная без вредных привычек (алкоголь не употребляет, наркотические препараты не принимает, не курит), с отсутствием профессиональных вредностей, наследственность не отягощена.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического обследования можно выделить следующие синдромы у больного:

1. Болевой синдром-саднящие боли за грудиной и боли в нижних отделах грудной клетки при кашле.

2. Интоксикационный синдром- общая слабость, боли в мышцах и суставах, отсутствие аппетита, озноб, повышенная потливость.

3. Бронхитический синдром- кашель с отделением вязкой мокроты белого цвета (пол стакана в день)

Известно, что больная контактировала с населением в эпидемиологический период.

Диагноз: ОРВИ. Острый инфекционный бронхит.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (СРБ)

3. Рентгенологичнское исследование органов грудной клетки.

Назначено:

Постельный режим.

Обильное питье.

1.Антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия

Таблетки Аугментин 250 мг/125 мг 1 раз в день, 7 дней.

Rp.: Tab. Augmentini 250mg/125 mg

D.S. Внутрь, по 1 табл. 1 раз в день, 7 дней.

2.Препарат с муколитическим, отхаркивающим и бронхолитическим действием

Джосет сироп по 2 ч.л. (10 мл) 3 раза/сут.

Rp.: Jocet 10 ml

D.S. Внутрь сироп, по 2 ч.л. 3 раза/сут.

3.Бронходилатирующий препарат

Ингаляции с Беродуалом 0,5 мл 1 раз в день.

Rp.: Sol. Beroduali 1ml

D.S. Ингаляционно 0,5 мл 1 раз в день.