Сопутствующие состояния

Причиной возникновения желудочковой тахикардии при физической нагрузке чаще всего является ишемическая болезнь сердца. Кроме атеросклеротического поражения коронарных артерий, повышенная частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке может быть обусловлена другими заболеваниями и состояниями, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатию (обструктивную и застойную), стеноз аортального клапана, интоксикацию сердечными гликозидами, гипокалиемию, синдромы, связанные с увеличением интервала Q—Т (рис. 8.5) и другие врожденные аномалии сердца, а также заболевание легких (табл. 8.2) [18, 26, 29—33].

Довольно часто встречающийся синдром среднесистолического щелчка с позднесистолическим шумом, который обусловлен миксоматозным перерождением ткани листка митрального клапана, способен привести к пролапсу одного или обоих листков, нередко сопровождается эктопической желудочковой активностью в покое и (или) после физической нагрузки. Распространенность связанных с нагрузкой желудочковых нарушений ритма варьирует от 11 до 75 % [29—32, 34], причем часто наблюдаются тяжелые формы электрической нестабильности желудочков [32]. Желудочковая тахикардия обнаруживается у 6,3 % больных с пролапсом митрального клапана [29]. Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся в покое, могут исчезать, сохраняться или усиливаться во время физической нагрузке; кроме того, нарушения ритма желудочков могут возникнуть при нагрузке de novo. Внезапная смерть у больных с этим синдромом, к счастью, наблюдается очень редко и предположительно обусловлена фибрилляцией желудочков. В одной работе сообщалось о случаях внезапной смерти, наступившей без явных признаков желудочковой аритмии в покое или при нагрузке [34]. У 47 % больных отмечается увеличение интервала Q—Т [29], что потенциально способствует аритмогенезу.

Таблица 8.2. Условия, способствующие возникновению аритмии при физической нагрузке

Нормальное состояние сердечно-сосудистой системы

Заболевание коронарных сосудов (ИБС)

Пролапс митрального клапана

Применение сердечных гликозидов

Гипокалиемия

Кардиомиопатия

Сужение выводящих путей левого желудочка

Стеноз аортального клапана

Гипертрофический субаортальный стеноз Синдромы увеличения интервала QT

Идиопатический

Применение хинидина

Применение фенотиазинов Заболевание легких

Рис.8.5. ЭКГ больной с синдромом увеличения интервалаQ—Т, особенно выраженным при физической нагрузке и сразу после нее, Длительность интервала Q—Т составляет 0,4с при синусовом ритме 100 уд/мин. Отмечается депрессия точкиJ(2 мм) с медленным повышением сегментаST, что не соответствует критериям положительного нагрузочного теста. Часто возникает эктопическая активность желудочков и иногда встречаются пары экстрасистол с коротким интервалом сцепления. Желудочковая аритмия при физической нагрузке, не обусловленная интоксикацией хинидином или гипокалиемией, у таких больных хорошо устраняется пропранололом.

Препараты наперстянки могут способствовать как проявлению скрытых нарушений ритма, так и развитию аритмии de novo. Признаки и симптомы интоксикации сердечными гликозидами могут клинически не проявляться; в таких случаях единственным указанием на интоксикацию может быть желудочковая аритмия, возникающая во время физической нагрузки и после нее [33].