Клиническое значение поздних потенциалов
В последние годы нескольким группам исследователей удалось зарегистрировать низкоамплитудные высокочастотные сигналы в конце комплекса QRS или в начале сегмента ST при электрокардиографии с усреднением сигнала у больных с желудочковой тахикардией и особенно при ишемической болезни сердца [154— 161]. Поздние потенциалы редко выявляются у здоровых людей или у больных без сложной желудочковой эктопии [154, 156]. Поздние потенциалы, по-видимому, соответствуют задержанной или фрагментарной активации миокарда, которая наблюдается на эпикардиальных и эндокардиальных электрограммах у больных и животных с желудочковой тахикардией [162, 163]. Потеря возможности инициации желудочковой тахикардии после успешного антиаритмического хирургического вмешательства соответствует устранению или сокращению длительности поздних потенциалов [157]. Хотя данные первого исследования предполагают, что поздние потенциалы связаны с желудочковой аневризмой, а не с предрасположенностью к желудочковой тахикардии, эта точка зрения не подтверждается в последующих исследованиях.
В работе Breithardt и соавт, поздние потенциалы часто обнаруживались у больных с ангиографически подтвержденными регионарными аномалиями сократимости независимо от наличия или отсутствия желудочковой тахикардии [156]. Поэтому участки поврежденного ишемией миокарда рассматривались в качестве анатомического субстрата для поздних потенциалов. И хотя в этом исследовании не отмечается ни большая чувствительность, ни более высокая специфичность поздних потенциалов у больных с клинически явной желудочковой тахиаритмией, приведенные в нем данные свидетельствуют о значительном преобладании и большей длительности поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией или фибрилляцией.
В другом исследовании [159] выявление поздних потенциалов коррелирует с результатами программной стимуляции желудочков в группе больных с ранее не документированной желудочковой тахикардией. В работе показана значительная корреляция между функцией левого желудочка и наличием и длительностью поздних потенциалов, а также тесная корреляция этой функции с результатами программной стимуляции. Вместе с тем отмечается менее тесная связь между поздними потенциалами и возникновением повторных ответов желудочков или желудочковой тахикардии при программной стимуляции. По данным более позднего исследования [161], средняя прогностическая информативность поздних потенциалов при идентификации больных с желудочковой тахикардией после инфаркта миокарда, по-видимому, выше информа-
Рис. 7.26. Связь поздних потенциалов с развитием нарушений ритма. В верхней части рисунка: при получении векторного комплекса QRS методом усреднения сигнала у больного через 4 дня после острого инфаркта миокарда отличаются аномальные низкоамплитудные и высокочастотные сигналы в конце QRS. Длительность низкоамплитудного сигнала ниже уровня 40 мкВ (между двумя стрелками) составляет 50 мс, среднеквадратичная величина потенциала в последние 40 мс равна 13 мкВ, а длительность полученного при усреднении сигнала векторного комплекса QRS — 141 мс. Величина этого последнего определялась на основании данных электрограмм X, Y и Z по формуле V= (Х1 + Y2+Z2)1/2. В нижней части рисунка: ЭКГ в 12 отведениях, полученная у того же больного через 2 дня, выявляет стабильную желудочковую тахикардию.
тивности продолжительного ЭКГ-мониторинга или катетеризации сердца. Это может свидетельствовать о том, что поздние потенциалы не являются простым отражением аномалий, которые могут быть выявлены другими способами, но представляют собой независимую характеристику больных с постинфарктной желудочковой тахикардией. Согласно проспективному исследованию, проведенному одновременно в нескольких центрах, выявление поздних потенциалов целесообразно при идентификации больных, склонных к желудочковой тахикардии или внезапной смерти после недавно перенесенного острого инфаркта миокарда [158]. Вероятность желудочковой тахикардии или внезапной смерти у больных без поздних потенциалов или с поздними потенциалами длительностью менее 20 мс (3,6 %) значительно ниже, чем у больных с длительностью поздних потенциалов более 20 мс (14,6 %; р<0,01). Проведенное недавно проспективное исследование поздних потенциалов в острой стадии инфаркта миокарда показало, что у больных с желудочковой тахиаритмией длительность низкоамплитудных сигналов и усредненная ширина комплекса QRS значительно больше, а среднеквадратичная величина потенциала последних 40 мс комплекса QRS существенно меньше, чем у больных без тахиаритмии (рис. 7.26) [164].