Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

ОбщиепоказателиуспехапроцедуркатетернойаблацииНЖТсреди пациентовсВПСварьируетвпределах70–85%,срецидивамиаритмии 20–60%напротяжении2-хлет(281–286).Катетернаяаблацияосложня- етсяограниченностьювенозногодоступаксердцу,гипертрофированной тканьюпредсердия,множественнымипредсерднымире-ентрикругами, предсерднымикондуитами,отделяющимикоронарныйсинусиКТИот устьев легочных вен. Поскольку КТИ задействован более чем в 60% предсердныхре-ентрикругов,впервуюочередьвоздействияследует- выполнятьвэтойзоне.Наиболеевысокиепоказателиэффективности леченияотмечаютсяупациентовсдефектоммежпредсерднойперегородкии достигают90–100%,с последующимразвитиемФПу 11–30% пациентовнапротяжении3хлет(179,278,287).Посколькудлялечения пациентовсВПСтребуютсяглубокиезнанияанатомиипороковианатомии

Рисунок12.КупированиеНЖТупациентовсВПС

381

Рисунок13.ВедениевзрослыхпациентовсНЖТиВПС

хирургическойкоррекциипороков,передовыесистемыкартирования, кардиоанестезиологиястщательныминтраоперационныммониторингом, неоднократныеаблации,такиепациентыдолжныбытьнаправленывцентрысбольшимопытомлечениясложныхврожденныхпороковсердца.

РазвитиепредсердныхаритмийувзрослыхпациентовсВПСчасто являетсяиндикаторомпрогрессирующихгемодинамическихизменений, и требует углубленной функциональной и гемодинамической оценки. Итервенционноелечениеостаточныхгемодинамических/структурных дефектовможетбытьрассмотренокакчастьтерапиихроническойаритмии.УпациентовсаномалиейЭбштейнаиликоррегированнойтетрадой Фалломожетбытьвыраженнаялегочнаярегургитация,трикуспидальная регургитация, или обе одновременно, повторная хирургическая коррекциякоторыхможетбытьоправданна.Внекоторыхситуациях,может бытьоптимальнапаллиативнаякатетернаяаблациясвосстановлением гемодинамики.

Принципылечения

Рискинсульта,связанныйсФПхорошоизучен,несколькоРКИпродемонстрировалиэффективностьантикоагулянтнойтерапиивпрофилактикеинсультаупациентовсдополнительнымифакторамириска(288). Антикоагулянтнаятерапия,назначеннаянепосредственнодои после кардиоверсии, также показала свою эффективность в профилактике

382

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

инсульта(289,290).СоотносимлирискинсультаприТПсФПобсуждалось впрошлом,внастоящеевремяподтверждаетсяограниченнымиданными наблюдательных и проспективных исследований, которые включали пациентов преимущественно с ТП (201,288–292). Ряд работ полагают снижениерискаинсультау пациентовс ТПнафонеантикоагулянтной терапии.Мета-анализ13исследованийсучастиемпациентов,которым выполненакардиоверсияприТП,показалкраткосрочныйрискинсульта 0–7%,а поданным4-хисследованийежегодныйрисктромбоэмболии

упациентов с устойчивым ТП в среднем составляет 3% (201). Другие исследованияпоказалианалогичныйрискиэффективностьантикоагулянтов(292).ВзрослыепациентысВПСитахиаритмиями,отличнымиот ФП,повсейвидимости,такженаходятсявзоневысокогориска(290,293). Таким образом, на основании имеющихся данных, рекомендации по антитромботическойтерапииувзрослыхпациентовсВПСиПТ,илиТП аналогичнытаковымупациентовсФП(294).

Небольшоенаблюдательноеисследованиепродемонстрировало безопасность и эффективность синхронизированной кардиоверсии

увзрослыхпациентовсВПС,свосстановлениемсинусовогоритмау94% пациентов(295).Основныеисследованияпринциповмедикаментозной терапии поддерживаютподобную тактику лечения, подчеркивая, что электрическаякардиоверсияявляетсясамымбезопасными наиболее эффективнымспособомлеченияНЖТугемодинамическинестабильных пациентов, и как можно раньше должна быть рассмотрена в стратегии лечения таких больных (126).Может потребоваться модификация размещения электродов внешнего кардиовертерав передне-задней конфигурацииупациентовсвыраженнымувеличениемпредсердияили накладыватьсучетоминдивидуальныхособенностейаритмииианатомическогодефекта,неисключаявозможностьдекстракардии.

Весьма ограничены данные применения блокаторов кальциевых каналовилибета-блокаторовдляконтроляЧССиликупированияПТ/ ТПувзрослыхпациентовсВПС.КонтрольчастотыПТилиТПсбыстрым проведениемпоАВузлуможетбытьполезнымдляулучшениягемодинамического статуса при планировании конверсии ритма.Некоторые пациенты с ВПС, особенно с физиологией единственного желудочка илисистемнымправымжелудочкоммогутбытьнетолерантныкчастоте желудочковыхсокращений>120уд/миннапротяжениинесколькихчасов (296).У20%пациентовпрепаратымогутвызыватьгипотензию(254).Из-за высокогорискадисфункциижелудочковуданнойкатегориипациентов, особоевниманиенеобходимоуделятьартериальномудавлению,вслучае

383

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

развитиягипотензии,оперативнокорректироватьдозупрепаратаили менятьтактикулечения.

Наблюдательныеисследованияговорят в пользуАденозина для купирования АВУРТ, тахикардии с участием дополнительных путей

инекоторыхвидовфокусныхПТ.Данныеаритмиинасчитывают<25% отвсехНЖТувзрослыхскорригированнымиВПС(76,297).Нежелательновнутривенноевведение Аденозинадлякупированияпредсердной ре-ентритахикардииилиТП,которыесоставляют>70%НЖТвданной популяции,приэтомвведениепрепаратаможетноситьдиагностический характер,создаваятранзиторныйблокАВпроведения,улучшаявизуализациюпредсерднойактивности(298,299).

Небольшоенаблюдательноеисследованиепоказало,чтовнутривенноевведениеИбутилидаэффективноввосстановлении71%остро возникшихэпизодовТПувзрослыхпациентовсВПС;тахикардияпотипу «torsadesdepointes»илинеустойчиваяЖТсообщаласьв2.7%случаев введенияпрепарата(302).Предварительноевведениемагнезииможет снизитьрискразвитияжелудочковыхнарушений,связанныхсвведением Ибутилида.Небольшиеисследованияговорятвпользувнутривенного введения Прокаинамида, как добавочной терапии для купирования ТП,таккаконулучшаетэффективностьконверсииритмапредсердной стимуляцией(300,301).

Небольшиенаблюдательныеисследованияподтверждаютэффективностьпредсерднойстимуляциидлякупирования острыхэпизодов ПТилиТПв54–82%(300,303–306).Предсерднаястимуляцияявляется эффективнойальтернативой,особеннокогдаестьопасенияприменения антиаритмических препаратов или имеется выраженная дисфункции синусовогоузла.

ВзрослыепациентысВПСприпродолжительномприступеПТили ТПнаходятсявзонеповышенногорискаразвитиязастойнойсердечной недостаточностии/илиформированияпредсердноготромбоза.Медикаментознаяконверсияупациентовсосложнойанатомией,желудочковой дисфункциейилиудлиненныминтерваломQTcможетпривестикпроаритмогенномуэффектуилиостромуухудшениюгемодинамики.Ранняя оценкатромбозасердцаспомощьючреспищеводнойэхокардиографии споследующейсинхронизированнойкардиоверсиейможетбытьпредпочтительнеедлительнымимножественнымпопыткаммедикаментознойкардиоверсии.Следуетпредвидетьнеобходимостьхронотропной

иинотропнойподдержки,таккакнередкосопутствующейпатологией бываетдисфункциясинусовогоузлаидисфункцияжелудочков.Может

384

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

потребоватьсямодификацияразмещенияэлектродовдефибриллятора

впередне-заднейконфигурацииу пациентовс выраженнымувеличениемпредсердияилинакладыватьс учетоминдивидуальныхособенностейаритмииианатомическогодефекта,рассматриваявозможность декстракардии.

Небольшиенаблюдательныеисследованияподтверждаютцелесообразность назначение пероральных форм Дофетилида (308) или Соталола(307)длякупированияостровозникшихэпизодовПТилиТП, свосстановлениемсинусовогоритмав70–85%.Проаритмическийэф- фектчащепроявляетсяуДофетилида.Однонебольшоеисследование 20пациентовпоказало,чтов10%случаевпослевведенияДофетилида зарегистрирована тахикардия по типу «torsadesdepointes» (308); оба событиявозниклиупациентовсединственнымжелудочком.Рискпроаритмииилиухудшенияфункциижелудочковтребуютконтролязаритмом прииспользованииданногопрепарата.

РазвитиеПТ,ТПилиФПувзрослыхпациентовсВПСчастосвязана спрогрессирующимухудшениемгемодинамикиосновногозаболевания. Хирургическаякоррекциягемодинамическихнарушенийнеустраняет предсерднуюаритмию,втожевремяпроведениетолькоаблацииаритмии можетпривестикзначительномупрогрессированиюгемодинамических нарушенийипотенциальномуухудшению.Успешноелечениевключает

всебяоценку,какаритмии,такисочетанныхгемодинамическихизменений,икоррекциюобоихприналичиинеобходимостиивозможности. Имеющийсяопытнаблюдениязавзрослымипациентамиснеоперированнымдефектоммежпредсерднойперегородкиипредсердныхаритмий демонстрирует важность интегрированного подхода в лечении аритмическихигемодинамическихнарушений;аналогичныепринципы применимыкпациентамстетрадойФалло,аномалиейЭбштейна,иединственным желудочком; эти пациенты находятся в зонеповышенного рискаразвитияаритмиииодновременногемодинамическихнарушений. Например,пациентысДМПП,прооперированныеввозрастедо25лет показалиболеевысокиедолгосрочныерезультатыинижечастотупредсердныхаритмий,чемте,ктопрооперированвболеепозднемвозрасте (309).Закрытиезначительныхдефектовмежпредсерднойперегородки увзрослыхдажевболеепозднемвозрасте,положительносказывается назаболеваемостиивыживаемости(310),номожетприводитькновыми (7%)илирецидивирующим(60%)ПТ(309).Аритмиивсеещемогутбыть успешновылечены,еслидажевозникаютпозже,послехирургической коррекции;катетернаяаблацияпредсердныхаритмий,ассоциированных

385

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

сДМППвесьмауспешна,показываяраннююэффективностьот93%до 100%(278,287,311).Такимобразом,пациентамссущественнымнеоперированнымДМППиаритмиейследуетвыполнятьабляциюПТи коррекцию ДМПП. Выбор между катетерным и хирургическим методами определяетсяанатомическимиособенностямиДМПП,сприоритетомв пользукатетерногометода.НерандомизированныесравнительныеисследованиякатетернойихирургическойкоррекцииДМППсустранением аритмиипоказали,чтохирургическоезакрытиеДМППбольшихразмеров вкомбинациисхирургическимлечениемПТилиФПбезопасны,свозможностью рецидивирования ФП в 6.5% на протяжении двухлетнего наблюдения(312).

В1крупномнаблюдениираспространенностьНЖТсредипациентов

саномалиейЭбштейнасоставила33%,самыйвысокийпоказательсреди пациентовсДМПП(269).ПТ,ТПилиФПразвиваетсяу50%пациентов

саномалиейЭбштейнаизначительнойтрикуспидальнойрегургитацией. Правосторонние дополнительные проводящие пути встречаются у 15–30%пациентов с аномалиейЭбштейнаи у ≥29%пациентов могут встречатьсямножественныедополнительныепути.Катетернаяаблациидополнительныхпутейу пациентовс аномалиейЭбштейнаменее эффективна в сравнении с другими популяциями, с эффективностью процедур75–89%,ирецидивомот25%до30%(313,314).Внаблюдении

сучастием83взрослыхпациентов,которымодновременновыполнены устранениеаритмиии хирургическаякоррекцияаномалииЭбштейна, дополнительныепутибылизарегистрированыу32%пациентов,ТП/ФП у54%(315),безрецидивоваритмиипослеоперации.Успешнаяхирурги- ческаяабляциядополнительныхпроводящихпутейдостигает92–100% (315,316).Внаблюдениизапациентамипослеоперации«лабиринт»на правомпредсердииилиабляцииистмусапоповодуТП/ФПвсочетании

скоррекцией аномалии Эбштейна, свобода от рецидивов составила 75% на протяжении 34 месяцев (315). В сравнительном исследовании комбинированного оперативного хирургического лечения аритмии

скоррекциейпорока,противкатетернойабляции,следовавшейзахирургическойкоррекцией,показанаэффективностькомбинированного подхода94%против76%,пролеченныхтолькокатетернойметодикой (316).ВнаблюдениизапациентамискоррекциейаномалииЭбштейна, пациентыкоторымвыполненоЭФИдооперациииинтраоперационная абляциясубстратааритмииимелиболеенизкийрискВСС,чемте,кому вмешательство поповодуаритмииневыполнялось(317).Интегрированный подход лечения аритмии продемонстрировал безопасность

386

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР

УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

иэффективностьупациентовсаномалиейЭбштейна,подвергающихся плановомухирургическомувмешательству.

Бета-блокаторымогутсократитькатехоламин-зависимыетригге- рыизамедлитьпроведениепоАВузлувовремярецидивирующихПТ. Наблюдениезавзрослымипациентамистранспозициеймагистральных сосудов,послеоперацииартериальногопереключенияиимплантации кардиовертер-дефибрилляторапоказало,чтоу50%больныхНЖТпред- шествовалоЖТ;назначениебета-блокаторовданнойкатегориибольных привелокснижениючастотынанесенияшоковойтерапии(317).НаблюдательныеисследованияпоприменениюСоталолаувзрослыхпациентов сВПСсообщаютотом,чтоу41–46%пациентовудалосьдостичьсвободы отрецидивирующихПTпринепродолжительномпериоднаблюдения (99,318,319).Использованиебета-блокаторовилиСоталолапривыра- женнойдисфункциисинусовогоузламожетусугубитьбрадикардию,что требуеттщательногомониторинга.ПриназначенииСоталолауданной категориибольныхвпервые,рекомендуетсястационарноенаблюдение напредметпроаритмогенногоэффектавтечение48–72часов.

Многочисленныенаблюдательныеимногоцентровыеисследования демонстрируютранниепоказателиуспехалеченияНЖТнафонеВПСвпре-

делахот65%до100%(281,283,284,286,320,323,324).Эффективностьва-

рьируетвзависимостиотмеханизматахикардии,типаврожденногопорока сердцаипроведеннойкоррекциипорока.Показателиэффективностисамые высокиеприлеченииАВУРТ>80%(321,324),дополнительныхпутей—​от 75%до89%средипациентовсаномалиейЭбштейна(313),очаговойПТ—от​ 80%до100%(322,324,325).УспехкатетернойабляцииПТилиТПзначи- тельнониже,чемсообщалосьувзрослыхпациентовбезВПС—​от65%до 82%присложныхпорокахсердца(282–284,286,323,324),ноэтипоказатели улучшаютсяприиспользованиипередовыхметодовкартированияитехник абляции(324).ЭффективностьабляцииПTилиТПсущественноварьируют взависимостиоттипаврожденногопорокасердца,начинаяот93%до100% упациентовсоперированнымДМПП(179,278,287),от85%до100%при артериальномпереключенииупациентовстранспозициеймагистральных сосудов(321,322),иот54%до75%приединственномжелудочкесердца илиоперацииФонтена(286,321,325).РецидивирующиеПТсообщались у20%до85%пациентовпринепродолжительномнаблюдении,сразвитием ФПв7–30%случаев(327,278,283,323).Процедуруабляцииупациентов сосложнымиврожденнымипорокамисердцапредпочтительнопроводитьвцентрахспередовымиметодамикартированияиопытомлечения врожденныхпороковсердца(296,326,327).

387

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Наблюдательное исследование сообщает об эффективности Амиодарона для удержания синусового ритма, несмотря на частые побочные эффекты, в том числе дисфункцию щитовидной железы или развитие АВ блокады (276). Риск серьезных побочных эффектов возрастаетприпродолжительномприемеи с увеличениемдозировки; поэтому рекомендуется использовать минимальную эффективную дозировку при продолжительном приеме. Наблюдательные исследования сообщают о дисфункции щитовидной железы у 13–36% взрослыхпациентовс ВПС,получавшихАмиодарон;факторамириска тиреотоксикоза стали женский пол, «синие» пороки сердца, низкий индекс массы тела, перенесенная операция Фонтена или дозировки >200 мгв день(328,329).Амиодаронрекомендуетсядлянепродолжительногоприемаилипациентам,у когонетальтернативныхвариантов профилактики рецидивирующей ПT.

РКИпримененияФлекаинидаувзрослыхпациентовсВПСидисфункциейжелудочканепроводились.Одноретроспективноеисследование проанализировало данные 579 молодых пациентов, 369 из которых получалиФлекаиниддлялеченияНЖТ.ЭффективностьлеченияНЖТ составила71%.У12пациентовбылазарегистрированаостановкасердца приприемеФлекаинида,у8пациентовбылВПС,иу7из8наблюдалась дисфункциижелудочковотлегкойдоумереннойстепени,илисистемный правыйлибоединственныйжелудочек.

Таблица21.

Рекомендациипокупированиюприступов наджелудочковойтахикардииувзрослыхпациентовсВПС

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Синхронизированнаякардиоверсиярекомендована

BдлякупированияНЖТувзрослыхгемодинамическинестабильных пациентовсВПС(126,295).

BВнутривенноевведениеАденозинарекомендованодлякупирования НЖТувзрослыхпациентовсВПС(76,297–299).

ВзрослымпациентамсВПСиПТилиТПрекомендовано

I C незамедлительноеначалоантитромботическойтерапия,аналогичной таковойубольныхсФП(201)

ВнутривенноевведениеДилтиаземаилиЭсмолола(рекомендуется

Cосторожноевведениелюбогоизпрепаратовиз-завозможной гипотензии)рекомендованодлянеотложнойтерапииНЖТувзрослых гемодинамическистабильныхпациентовсВПС(330,331).

388

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ВнутривенноевведениеИбутилидаилиПрокаинамидаможетбыть

BэффективнодлякупированияТПугемодинамическистабильных взрослыхпациентовсВПС(300–302).

Предсерднаястимуляцияможетбытьэффективнадлякупирования IIa B НЖТувзрослыхгемодинамическистабильныхпациентовсВПС,

получавшихантикоагулянтнуютерапиюсогласнорекомендациям таковойупациентовсФП(300,303–306).

Плановаясинхронизированнаякардиоверсияможетбытьполезнадля

BнеотложнойтерапииПТилиТПувзрослыхпациентовсВПС,если медикаментознаятерапиянеэффективнаилипротивопоказана(295).

ПероральныйприемДофетилидаилиСоталоламожетбытьполезным IIb B длянеотложнойтерапииПТи/илиТПувзрослыхгемодинамически

стабильныхпациентовсВПС(307,308).

Таблица22.

РекомендацииповедениювзрослыхпациентовсВПС инаджелудочковымитахикардиями

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Продолжительнаяантитромботическаятерапиярекомендована

CвзрослымпациентамсВПСиПТилиТПсогласнорекомендациям таковойупациентовсФП(261).

I

Оценкаассоциированныхгемодинамическихнарушенийдлявозмож-

Cнойкоррекцииструктурныхдефектоврекомендованавзрослым пациентамсВПСкакчастьтерапииНЖТ(296,327).

Предоперационнаякатетернаяабляцияилиинтраоперационная

BхирургическаяабляциядополнительныхпроводящихпутейилиПТ оправданноупациентовсНЖТ,которымпланируетсяхирургическая коррекцияаномалииЭбштейна(313–317).

BсимптомнойНЖТувзрослыхпациентовсВПС(179,278,271,283,286, 287,320–322).

ХирургическаяабляцияПTилиТПможетбытьэффективна

BувзрослыхпациентовсВПС,призапланированнойхирургической коррекции(332–343).

389

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Предсерднаястимуляцияможетбытьрассмотренадляснижения

BчастотырецидивирующихПТилитрепетанияпредсердийувзрослых пациентовсВПСидисфункциейсинусовогоузла(306,344,345).

ПероральныйприемДофетилидаможетбытьрассмотрендляпрофиIIb B лактикирецидивирующихПТилиТПувзрослыхпациентовсВПС

(276,308,318,319).

Амиодаронможетбытьрассмотрендляпрофилактики

BрецидивирующихПТилиТПувзрослыхпациентовсВПС,еслидругая лекарственнаятерапияиликатетернаяабляциянеэффективныили противопоказаны(276).

II.9.3.Нарушенияритмасердцаубеременных

Беременность может способствовать появлению симптомности работысердца,дажеприотсутствиикакойлибосердечнойпатологии (346). Также во время беременности отмечается обострение течения аритмий, в виде частых рецидивов и рефрактерности к терапии (514). Вовремябеременностинаджелудочковыетахикардиимогутпривести кнеблагоприятнымосложнениямкакдляматери,такидляплода(347). Несмотрянапотенциальнуютоксичностьиопасностьфармакологических и нефармакологическихметодовлечениядляплода,возможенвыбор безопаснойтактикиведенияпациентовсНЖТвовремябеременности. Литературные данные по фармакологическому ведению ограничены описаниямиединичныхклиническихслучаевлибонебольшойгруппой пациентовсприменениемантиаритмическихпрепаратовпредыдущих генераций.Прилеченииаритмий,антиаритмическаятерапияимеетпобочныеэффектыкакдляматери,таки дляплода,навсемпротяжении беременности.Привозможностинужноизбегатьмедикаментознойтерапии,особенно,впервомтриместребеременности,когдавысокриск развитиявнутриутробныхпороков.Медикаментознуютерапиюследует начатьснаименьшейрекомендованнойдозыпрепарата.

390