учебник / Maydannik_V_G_Pediatria

путей довольно быстро нарушается функциональное состояние и других органов.

При холецистите у детей редко поражается один из отделов желчевыводящих путей. Обычно процесс начинается в воронкошеечно-про- токовой зоне, т.е. возникает шеечный холецистит, но в дальнейшем воспалительные изменения находят как в желчных протоках, так и в стенке желчного пузыря, а нередко — во внутрипеченочных желчных протоках (холецистохолангит).

Формирование воспалительного поражения билиарной системы в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной зашиты (лизоцим) и др. Велика роль нарушений перекисного окисления липидов, портального кровообращения, регуляции секреции желчи, физико-химических ее свойств, состояния моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто и рано в патологический процесс вовлекаются желудок, поджелудочная железа, печень, реже в дальнейшем — и сердечнососудистая система; наблюдаются расстройства обмена вешеств (прежде всего — обмена жирорастворимых витаминов). Отсюда возможность создания порочных кругов: воспалительные и функциональные поражения желчных путей способствуют дуодениту, гастриту, дисбактериозу, а те, в свою очередь, поддерживают дискинезию. При этом у конкретного больного не всегда легко разобраться, что является первичным и что — вторичным. Нарушения функции печени, обмена витаминов создают условия для частого формирования у больных холециститом различных дерматитов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Заболевание развивается постепенно и характеризуется упорным, волнообразным течением. Характерны жалобы на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, субфебрильную температура (около 25% жалоб), потливость, тошноту, горечь во рту, пониженный аппетит, реже — рвоту, отрыжку, запор или неустойчивый стул, дерматиты.

Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в животе. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются после приема холодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Боли могут быть и не связаны с приемом пищи, а возникать после физического переутомления, нервного напряжения или без видимой причины. Периодически боли принимают приступообразный характер и тогда бывают колющими, режущими и продолжаются от получаса до нескольких часов. Локализация болей может быть различной — в правом подреберье, в эпигастрии и у части больных — без определенной локализации.

Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Кера (болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха), симптом Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), симптом Мерфи (резкая болезненность на входе при глубокой пальпации в правом подреберье, больной иногда даже прерывает вдох), симптом Лепине (болезненность при постукивании согнутыми

491

пальцами в области желчного пузыря), болезненность при пальпации в эпигастральной области, зонах Захарьина—Геда, Боаса, глубокой пальпации в треугольнике Шоффара.

При доминировании воспалительного процесса в желчных протоках особенно выражены болевой и диспептический синдромы, увеличена (на 3—4 см) и плотна печень; она резко болезненна при пальпации. Боли в животе нередко локализуются вокруг пупка, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Возможна (около 10% больных) интермиттирующая желтуха, кожный зуд — следствие стеноза печеночного протока (синдром Мирицци), обструктивного холангита (синдром Ано—Рессле).

При объективном обследовании обращают на себя внимание бледность кожи и симптомы интоксикации, изменения сердечно-сосудис- той системы в виде тахиили брадикардии, лабильности пульса, функционального шума сердца, нередко снижения артериального давления.

Дерматиты (как атопические, так и патогенетические неаллергического генеза) — одни из частых жалоб больных с патологией желчевыводяших путей. Конечно, для возникновения данной патологии имеет очень важное значение наследственное предрасположение, фоновый атопический диатез до возникновения патологии желчных путей, но патогенетические связи здесь сложны, и клинический опыт свидетельствует, что нередко лишь лечение, направленное на нормализацию функции гепатобилиарной системы, вносит положительный сдвиг в многомесячное безуспешное лечение некоторых больных с дерматореспираторными атопическими заболеваниями.

При постановке диагноза за основу принимают данные клиниколабораторных и инструментальных методов обследования. В период обострения у больных хроническим холециститом возможны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, увеличение СОЭ. В период ремиссии число лейкоцитов может быть нормальным, а нередко и сниженным. При длительном течении холецистита вне обострения типична лейкопения.

При биохимическом исследовании крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения обнаруживается диспротеинемия с увеличением уровня глобулинов (повышение уровня альфа-1 и бета-гло- булинов). При выраженном холестазе или холангите в сыворотке крови резко повышается активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, бета-глюкурони- дазы, гамма-глютамилтранспептидазы.

Очень информативно дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследованием желчи. Большое диагностическое значение имеет микроскопическое обнаружение в желчи порции В хлопьев слизи, лейкоцитов, клеточного эпителия желчевыводящих путей, кристаллов билирубина и холестерина.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и А.

При ультразвуковом исследовании наблюдается утолщение стенок желчного пузыря, изменение их эхоплотности.

Диагностической ценностью для выявления холецистита обладает динамическая гепатобилисцинтиграфия. Отмечают снижение поглотительной, транспортной и выделительной функции гепатоцитов.

492

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Холецистит дифференцируют от дуоденита, обострений хронического гастрита, пакреатита, язвенной болезни, неспецифического мезаденита, псевдотуберкулезного пастереллеза, аппендицита, пиелонефрита, глистной инвазии, абдоминальной формы геморрагического васкулита, неспецифического язвенного колита.

ЛЕЧЕНИЕ. Дети, страдающие хроническим холециститом, нуждаются в комплексном лечении, которое включает соблюдение диеты, антибактериальную и противовоспалительную терапию, а также препараты, влияющие на желчеобразование и желчевыделение. Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во время обострения, сопровождающегося болями в животе, интоксикацией, наличием температурной реакции. Длительные ограничения в движениях неблагоприятно влияют на течение холецистита, так как способствуют застою желчи.

Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. В остром периоде хронического холецистита назначают диету, механически щадящую, с ограничением соли, калорийности за счет жиров и белков. В период обострения при наличии лихорадки показаны также разгрузочные дни: молочно-творожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Безусловно, назначение диеты во многом определяется и тем, имеется ли у больного помимо холецистита гастрит, каков он по характеру (кислотности). Диетическое лечение не ограничивается стационарным, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет от последнего обострения хронического холецистита.

Необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4—6 раз), так как это улучшает отток желчи. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5, по Певзнеру. Количество белков и углеводов либо соответствует возрастным нормам, либо несколько превышает их. Ограничение белка нецелесообразно, так как белки стимулируют образование желчных кислот и повышают холатахолестериновый коэффициент, что препятствует камнеобразованию, способствуют повышению иммунологической реактивности организма. Однако необходимо ограничение азотистых экстрактивных веществ, образующихся при кулинарной обработке пищи с использованием высоких температур.

Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми липотропными веществами и метионином: отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками. Большинство авторов рекомендует несколько ограничивать содержание жира в пище. Вместе с тем значительное ограничение жира вредно, так как жиры являются мощными стимуляторами выделения желчи; кроме того, они необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов. Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы. Особенно вреднытугоплавкие жиры. Из животных жиров рекомендуется употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая) стимулируют желче-

493

отделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, салаты, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2—3 раза в день перед едой. При ахилии применение растительных масел противопоказано. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусвояемой клетчатки (капуста, репа и т.д.). Количество жидкости не ограничивают, так как она улучшает отток желчи.

Таким образом, при заболеваниях желчных путей необходимы качественные ограничения в диете (в выборе продуктов и способе их кулинарной обработки). Прежде всего следует ограничить продукты, содержащие много экстрактивных веществ и эфирных масел. При варке около 50% экстрактивных веществ выходит в бульон, поэтому больным при обострении рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.

Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд — отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами), разрешаются напитки — некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки (но неконсервированные), молоко, простокваша, кефир, ряженка, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), плавленые (но не закусочные) сырки, неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния: хлеб и кондитерские изделия из отрубей (например хлебцы), гречневая и овсяные каши; сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька).

Показанием к антибактериальной терапии является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, наличием симптомов интоксикации и очагов хронической инфекции, повышением температуры, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ

ивыраженными изменениями в желчи. Обычно курс антибиотикотерапии составляет 7—10 дней. Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно

идаже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. При назначении антибиотиков предпочтение отдают препаратам широкого спектра действия, хотя оптимально при выборе антибиотика руководствуются чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном порции В). Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины (ампиокс, ампициллицин), цефалоспорины (цефазолин, цефалотин и др.), левомицетин-сук- цинат и аминогликозиды. Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон. Что касается сульфаниламидов, то они редко применяются, поскольку могут оказывать выраженное нарушение функции печени. Антибиотики при холецистите необходимо применять

вкомбинации с нистатином, лактобактерином и другими эубиотиками.

494

В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами. Наиболее эффективными из этих препаратов являются метронидазол (трихопол), аминохинол, хлодофен. Противолямблиозные средства дают 5 дней, затем делают 5-дневный перерыв и вновь на 5 дней назначают препарат. Несколько менее эффективен один 10-дневный цикл лечения. Метронидазол (трихопол, метрогил, флагил) назначают внутрь по 15—35 мг на 1 кг (максимально 50 мг на 1 кг) в сутки 3 раза во время еды. При терапии метронидазолом, аминохинолом осложнения бывают редко (аллергические сыпи, тошнота и рвота). В момент противолямблиозного лечения рекомендуют несколько ограничить углеводы и увеличить содержание белков в рационе, назначить морковные блюда. Хорошим противолямблиозным эффектом обладает фазижин. В связи с тем, что лямблии в культуре растут только в присутствии грибов и дрожжей, вместе с противолямблиозными средствами показано назначение нистатина (или в промежутке между первым и вторым курсом).

Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть витаминотерапия (в остром периоде — витамины А, С, Вр и В6, РР, а в дальнейшем — курсы витаминов В6 и В| 2 , Е).

В лечении больных холециститом необходимо широко использовать желчегонные препараты, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном пузыре, способствуют и более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Желчегонные препараты условно разделяют на две группы.

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):

1) препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики): а) препараты, содержащие желчные кислоты: дехолин, хологон, аллохол, холензим, золецин, лиобил; б) препараты химического синтеза: никодин, оксафенамид, циквалон; в) препараты растительного происхождения: бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма обыкновенная, шиповник и др.;

2) препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики): салицилат натрия и другие производные салициловой кислоты, минеральные воды, препараты валерианы и др.

II. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение:

1) препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики): холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, холеритин, препараты барбариса;

2) препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитические вещества): сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, экстракт белладонны, метацин, эуфиллин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний).

Обычно больным назначают желчегонные средства обеих групп. Наиболее часто сочетают сульфат магния в виде 5%-го или 10%-го раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день с холосасом (1 чайная ложка 3 раза в день), холагоном (1/2 таблетки 2—3 раза в день) или с лекарственными травами. Целесообразно использовать сборы трав.

495

В последние годы нашли широкое применение при лечении больных, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, препараты, содержащие эфирные масла (в частности, ровахол и энатин). В качестве желчегонного можно использовать сок черной редьки по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 10—20 дней.

При холецистите, возникшем после перенесенного эпидемического гепатита, в течение года не рекомендуется применять холеретические желчегонные.

Убедительно доказано желчегонное действие многоатомных спиртов (сорбит, маннит и ксилит). Сорбит стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, увеличивает бактериальный синтез витамина В,, усиливает всасывание витамина В|2. Сорбит можно применять в виде 20%-го раствора в количестве 30—50 мл при дуоденальном зондировании или в 10—15%-м растворе по 50—75 мл 3 раза в день вместо сульфата магния. В аналогичной дозе назначают и ксилит. Общепризнана терапевтическая эффективность при холециститах «слепых» зондирований, предложенных в 1948 году Г.С. Демьяновым. Больному утром натощак дают 33%-й горячий раствор сульфата магния (из расчета 1 мл на год жизни) и укладывают с грелкой на 2—3 ч на правый бок. В настоящее время вместо воды сульфат магния предлагают растворять в половине стакана щелочной воды (Ессентуки № 4 и 17, Боржоми, Славяновская), затем больному дают выпить еще стакан горячей минеральной воды и тогда укладывают на правый бок. Популярна такая модификация «слепых» зондирований у детей: утром натощак ребенок выпивает 50—75 мл 20%-го раствора ксилита, затем его укладывают на правый бок с грелкой, через час дают 1 столовую ложку 30%-го раствора сульфата магния или полстакана горячего Боржоми. Через 2 ч ребенок встает и делает 8—10 приседаний. Почти у всех детей при этом отмечается горечь во рту. Это является показателем того, что зондирование достигло цели. Желательно при этом провести и дыхательную гимнастику. «Слепые» зондирования делают 2—3 раза в неделю по 10—16 зондирований на курс.

Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устранить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1%-й раствор атропина внутрь (по 1/2 капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобромин, апрофен, анальгин. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2%-й раствор платифиллина, 0,1%-й раствор сульфата атропина, 1—2%-й раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3—5 мл 0,5%-го новокаина внутривенно с 10—15 мл 5%-го раствора глюкозы. При некупирующихся коликах приходится вводить 1%-е растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.

Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конечно, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение (перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуется, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспалительного процесса.

496

При хроническом холецистите широко назначают питье минеральных вод малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлора, магния, натрия, кальция. По температуре вода термальная (35—42°С) или гипертермальная (42—50°С). Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют маленькими глотками в количестве 3 мл на 1 кг массы тела. Чаще применяют Ессентуки № 4, 17, 20, Смирновскую, Боржоми, Славяновскую, Нафтусю и др. Если холецистит осложняется гиперацидным гастритом, то минеральную воду (Ессентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Боржоми) дают за 1 —1,5 ч до еды, гипоацидным гастритом (Ессентуки № 17, Джермук, Ижевская, Старорусская) — за 20 мин, а при нормацидном гастрите — за 40 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными водами — 1 — 1,5 месяца с перерывом перед следующим курсом в 3—6 месяцев.

При обострениях хронического холецистита проводят несколько сеансов СВЧ области солнечного сплетения, а затем — 10—15 сеансов на область печени электрофореза с сульфатом магния (или новокаином, папаверином, дионином), диатермии, аппликаций парафина, озокерита, импульсного тока низкого напряжения и низкой частоты.

Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом. Для больных недопустимы чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.

ПРОФИЛАКТИКА. После выписки из стационара (при отсутствии последующих обострений) диспансерное наблюдение осуществляется за детьми, перенесшими холецистит, в течение 3 лет. Соблюдение диеты необходимо после перенесенного обострения холецистита в течение 3 лет. Переход на общий стол должен быть постепенным. Однако лучше, если родители, учитывая хронический характер заболевания, способствуют созданию отрицательного отношения ребенка к продуктам, не рекомендуемым больным холециститом.

Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) должны проводиться после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1, 3, 6 и 12 мес), а в последующие 2 года — 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 месяц и включает «слепые» зондирования 1—2 раза в неделю, минеральные воды, комбинированное назначение холекинетиков и холеретиков (аллохол, хологон, циквалон и др.). При наличии у больного признаков аллергии целесообразно каждый раз проводить курс лечения одним из антигистаминных препаратов. При наличии активного очага хронической инфекции целесообразно назначить курс антибактериального лечения (оксафенамид, никодин и др.).

Показано санаторно-курортное лечение, в частности, на таких курортах, как Трускавец, Миргород, Ессентуки, Железноводск и др. В санаторном лечении нуждаются прежде всего дети с длительным течением болезни, частыми обострениями.

Обязательна своевременная санация очагов инфекции, так как именно они в большинстве случаев являются предпосылкой для развития воспалительного процесса в желчном пузыре.

497

ного воздействия механических, токсических и аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций толстой кишки и усугубляет трофические расстройства в кишечной стенке. Огромное значение имеет дисбиоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. Возникает вторичная ферментопатия, нарушаются процессы пищеварения. В большом количестве образуются такие метаболиты, как индол и скатол, которые имеют патогенетическое значение в развитии воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника.

Кроме того, в результате жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов увеличивается количество гистамина, что влечет за собой сенсибилизацию организма, ослабление клеточной и гуморальной защиты. Обладая хорошей способностью адаптироваться в условиях окружающей среды, условно-патогенные микроорганизмы создают конкуренцию нормальной микрофлоре кишечника. Дефицит бифидофлоры влечет за собой нарушение процессов переваривания, всасывания, усвоения питательных веществ.

Большое значение в патогенезе хронического колита имеют нарушения нервной регуляции кишечника. В основе этих явлений лежит как ослабление тормозящих влияний коры головного мозга на нижележащие отделы при значительном снижении реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы, так и увеличение содержания в крови биологически активных веществ — серотонина и гистамина.

Несомненную роль играют также иммунные механизмы. При увеличении уровня иммуноглобулинов в крови больных обнаруживаются аутоантитела к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Это свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания имеет место сенсибилизация к собственным тканевым антигенам.

Значительные изменения происходят в системе кровообращения: нарушается проницаемость кровеносных сосудов, развиваются признаки ДВС-синдрома — активация свертывающей системы крови и образование микротромбов, что приводит к нарушению кровообращения и образованию эрозивных дефектов слизистой оболочки кишки.

Все это приводит к развитию кишечной диспепсии, иммунных нарушений с появлением аутоантител к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Вероятность аутоиммунизации в прогрессировании и хронизации процесса достаточно велика. При этом продуктивное воспаление сочетается с нарушением регенерации эпителия и завершается склерозом и атрофией слизистой оболочки толстой кишки. Различают хронический колит без атрофии слизистой оболочки и хронический атрофический колит.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Согласно рекомендациям Ю.В. Белоусова (2000), в педиатрической практике может быть использована классифи-

499

кация хронического колита, которая предусматривает выделение основных параметров заболевания. При формировании диагноза следует отразить: локализацию процесса — правосторонний, левосторонний, тотальный колит, трансверзит; фазу или период процесса — обострение, ремиссия; характер моторных нарушений толстой кишки — гипо-, гипермоторная, смешанная дискинезия. При наличии дисбиоза кишечника он также должен быть отражен в диагнозе.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Хронический колит у детей чаще протекает со скудной клинической симптоматикой, особенно на ранних этапах развития заболевания, и характеризуется длительным, склонным к рецидивированию течением, что создает определенные трудности своевременной диагностики.

Среди жалоб характерно изменение самочувствия больного ребенка: повышенная утомляемость, слабость, ухудшение успеваемости в школе, расстройство сна, снижение аппетита, головная боль, субфебрилитет. Нередки вегетативные нарушения. Одновременно отмечаются нарушения стула: запор, понос или неустойчивый стул (чередование поносов с запорами). При запорах — дефекация бывает не ежедневно, обычно 1 раз в 2—3—4 дня, малым количеством кала. При длительной задержке стула появляется боль в левой подвздошной области, связанная с переполнением толстого кишечника и исчезающая после дефекации. Каловые массы отходят в виде «овечьего» кала или «орешками», иногда в конце акта дефекации появляется примесь алой крови, что обычно является следствием трещины заднего прохода. При выраженных болевых ощущениях ребенок страдает, пытается избегать акта дефекации, тем самым провоцируя длительные задержки каловых масс в кишечнике.

При длительном запоре появляются жалобы на тошноту, рвоту, обусловленные развивающейся у ребенка каловой интоксикацией.

Течение хронического колита может сопровождаться учащением стула до 3—5 раз в сутки с изменением его консистенции (жидкий или кашицеобразный), примесью слизи, явлениями метеоризма, болью в нижних отделах живота по ходу толстого кишечника. У некоторых детей имеет место чередование запоров с поносами.

Для хронического колита характерен синдром неполного опорожнения кишечника: обычно утром сразу или через 20—30 мин после еды у больного появляется позыв на повторный акт дефекации. Стул может повторяться и несколько раз в течение дня, как правило, небольшими порциями.

Достаточно постоянны жалобы ребенка на боли в животе. Они могут носить разнообразный характер — от резких схваткообразных до ноющих, постоянных. Они усиливаются или появляются перед актом дефекации, уменьшаются или проходят после дефекации и отхождения газов. Локализация болей в левом подреберье, особенно усиливающаяся при физической нагрузке (бег, прыжки), часто связана с нарушением пассажа в области селезеночного угла кишки, особенно при провисании поперечно-ободочной кишки, что нередко трактуется как боль, обу-

500