Билет 4
1.Все глюкокортикоиды имеют сходные побочные эффекты, которые зависят от дозы и длительности лечения.
Подавление функции коры надпочечников. Глюкокортикоиды подавляют функцию системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Этот эффект может сохраняться месяцами после прекращения лечения и зависит от применявшейся дозы, частоты введения и длительности терапии. Подавление иммунитета. Глюкокортикоиды понижают устойчивость к инфекциям, в особенности бактериальным; риск инфекции прямо зависит от дозы глюкокортикоидов и остается главной причиной осложнений и смерти больных СКВ. Изменения внешнего облика включают: округление лица, увеличение веса, перераспределение жировых отложений, гирсутизм, угри, лиловые стрии, кровоподтеки при минимальных травмах. Эти изменения уменьшаются или исчезают после снижения дозы. Нарушения психики варьируют от небольшой раздражительности, эйфории и нарушений сна до тяжелой депрессии или психоза (последний может быть ошибочно расценен как волчаночное поражение ЦНС). Гипергликемия может возникать или нарастать на фоне лечения глюкокортикоидами, но, как правило, не служит противопоказанием для их назначения. Может потребоваться применение инсулина; кетоацидоз развивается редко. Нарушения водно-электролитного баланса включают задержку натрия и гипокалиемию. Особые трудности в лечении возникают при застойной сердечной недостаточности и отеках. Глюкокортикоиды способны вызывать или усиливать артериальную гипертонию. В/в пульс-терапия стероидами нередко усугубляет ранее существовавшую артериальную гипертонию, если она плохо поддавалась лечению. Остеопения с компрессионными переломами тел позвонков часто развивается при длительной глюкокортикоидной терапии. Стероидная миопатия характеризуется поражением мышц преимущественно плечевого и тазового пояса. Отмечается слабость мышц, однако болезненность отсутствует. Офтальмологические нарушения включают повышение внутриглазного давления (что иногда обусловлено прогрессированием глаукомы) и заднюю субкапсулярную катаракту. Ишемические некрозы костей (асептические, аваскулярные некрозы, остеонекрозы) также могут возникать на фоне стероидной терапии. Эти осложнения часто бывают множественными, с поражением головки бедренной и плечевой кости, а также плато большеберцовой кости. К другим побочным аффектам глюкокортикоидов относят гиперлипидемию, нарушения менструального цикла, усиленное потоотделение, особенно по ночам, и доброкачественную внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri). С действием глюкокортикоидов иногда связывают появление тромбофлебита, некро-тизирующего артериита, панкреатита и пептической язвы, однако доказательства этой связи недостаточны.
2. Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, используют главным образом для остановки маточных кровотечений. Принцип их действия заключается в стойком повышении тонуса миометрия и вследствие этого механическом сжатии мелких сосудов. С этой целью широко применяют алкалоиды спорыньи, ее галеновы и новогаленовы препараты и некоторые синтетические средства.
Спорынья (маточные рожки - Secale cornutum) представляет собой покоящуюся стадию гриба Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи. Содержит алкалоиды, являющиеся производными лизергиновой кислоты. Выделяют 3 группы алкалоидов.
Группа эрготамина: Эрготамин, Эргозин, Эрготаминин, Эргозинин
Группа эрготоксина: Эргокристин, Эргокорнин, Эргокриптин, Эргокристинин, Эргокорнинин, Эргокриптинин
Группа эргометрина: Эргометрин, Эргометринин
Алкалоиды первых двух групп нерастворимы в воде, последней - растворимы.
Алкалоиды спорыньи повышают тонус миометрия, а также гладких мышц внутренних органов и сосудов. Кроме того, у алкалоидов группы эрготамина и эрготоксина имеются α-адреноблокирующие свойства.
Особенно выражено тонизирующее влияние на мышцу матки у эргометрина, а также у эрготамина. После введения препаратов этих алкалоидов наступает длительное тоническое сокращение миометрия. Эргометрин выгодно отличается от других алкалоидов эффективностью при приеме внутрь и отсутствием α-адреноблокирующей активности.
При длительном применении или введении в больших дозах алкалоиды спорыньи вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов связан с наличием α-адреномиметических свойств и, возможно, с прямым миотропным действием этих алкалоидов. У эргометрина это отрицательное свойство выражено в меньшей степени, чем у эрготоксина и эрготамина.
Алкалоиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это проявляется успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра, подавлением сосудосуживающих рефлексов, стимуляцией центров блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра.
Как уже отмечалось, препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи - эргометрина малеат, метилэргометрин, эрготамина гидротартрат, галеновы и новогаленовы препараты спорыньи, например экстракт спорыньи густой, смесь алкалоидов - эрготал, применяют для устранения маточных кровотечений. Кроме того, их назначают для ускорения обратного развития (инволюции) матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).
Не следует использовать алкалоиды спорыньи для ускорения родоразрешения, так как они не усиливают физиологические ритмические сокращения миометрия, а резко повышают его тонус и могут быть причиной асфиксии плода.
Применение препаратов спорыньи может вызывать побочные эффекты: тошноту, рвоту, диарею,
При остром отравлении препаратами спорыньи (чаще это связано с попыткой вызвать аборт) возникают двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области, тахикардия, расстройство чувствительности.
Длительное применение этих препаратов может приводить к хроническому отравлению (эрготизму). Раньше отравления нередко возникали в связи с употреблением в пищу муки, изготовленной из зерна, не очищенного от спорыньи.
Проявляется эрготизм в двух формах. Одна из них, получившая название гангренозной («антонов огонь»), связана со спазмом периферических сосудов и повреждением их эндотелия, приводящими к некрозу тканей (особенно конечностей). Вторая форма эрготизма - судорожная, или конвульсивная («злая корча»). Она обусловлена влиянием препаратов на ЦНС.