1. Желчегонные средства.

Не­достаток желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках пече­ни или с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных прото­ков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных средств.

I. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретика, или холесекретика).

К ним относятся:

1. Препараты желчи Таблетки «Холензим»

2. Препараты растительного происхождения Холосас

3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид)

Таблетки «Холензим» Комбинированный препарат (желчные кислоты + ферметы). Пищеварительные ферменты (трипсин, амилаза, липаза) и желчь облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Препарат улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процесс пищеварения. Включает в себя функцию заместительной терапии.

Показания:

— хронический гепатит;

— хронический холецистит;

— хронический панкреатит;

— гастрит;

— колит;

— метеоризм;

— диарея неинфекционного генеза.

Для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, большого количества пищи, нерегулярное питание) и при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации.

Противопоказания:

— гиперчувствительность;

— острый панкреатит;

— обострение хронического панкреатита;

— обтурационная желтуха.

Холосас

Фармакологическое действие - желчегонное, гепатопротективное.

Восстанавливает и поддерживает нормальную функцию гепатоцитов, предупреждает хронизацию процесса, восстанавливает отток желчи, нормализует состояние иммунной системы; обладает противовоспалительным, мочегонным действием, усиливает моторику кишечника. Благодаря наличию витамина С и других биоактивных природных веществ, обладает общеукрепляющим действием, повышает иммунитет.

Показания:

• гепатиты,

• холециститы,

• холангиты,

• медикаментозные и алкогольные интоксикации,

• перенапряжение у спортсменов, как общеукрепляющее средство.

Оксафенамид

Фармакологическое действие:  Усиливает образование и выделение желчи, обладает спазмолитическим действием; понижает содержание холестерина в крови. При сильных спастических явлениях рекомендуется одновременно с Оксафенамидом применять спазмолитики (Атропин, Папаверин и др.) и Промедол. При наличии инфекции лечение Оксафенамидом следует сочетать с применением антибиотиков.

Показания к применению:  Как желчегонное средство при хронических холециститах, холангитах, желчнокаменной болезни и др.

Побочные эффекты: иногда препарат оказывает послабляющее действие. Противопоказания: Приём Оксафенамида обычно хорошо переносится больными.

С осторожностью при механических желтухах, холестатических гепатитах, острых и подострых дистрофиях печени.

Относительно противопоказан при желчнокаменной болезни и холециститах, сопровождающихся стенокардией (в этом случае развивается холецистокоронарный синдром – это комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в области сердца, метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря).

II. Средства, способствующие отделению желчи (холагога, или холекинетика)

К данной группе относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди – М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин и др) и спазмолитики миотропного действия (дротаверин, дибазол, папаверина гидрохлорид и др)

Холецистокинин и октапептид.

Холецистокинин – гормон, способствующий сокращению ЖП, расслаблению сфинктера Одди и эвакуации желчи, октапептид – его синтетический аналог.

По своим биохимическим свойствам холецистокинин относится к полипептидам Образуется в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкого кишечника под влиянием жировых и белковых веществ, а также минеральных солей (сернокислая магнезия, карловарская соль). Всасываясь в кровь, поступает к желчному пузырю, оказывая на него указанное выше действие.

Применяют с диагностической целью для суждения о сократительных свойствах ЖП и его содержимом (при дуоденальной пробе).

2. Особенности применения слабительных, действующих преимущественно на толстый кишечник (препараты, содержащие антрагликозиды, фенолфталеин и изафенин).

Основное показание: хронические запоры. Нередко данными препаратами приходиться пользоваться на протяжении длительного времени, поэтому нельзя использовать для этих целей слабительные, действующие на протяжении всего кишечника (нарушают пищеварение и всасывание питательных веществ).

К ним относятся:

• Препараты содержащие антрагликозиды.

Антрагликозиды -  гликозиды, у которых агликонами являются окисленные антрахиноны; используются в медицине в качестве слабительных средств. Состоят из производных антрацена (эмодина, хризофановой кислоты) и сахаров.

Механизм слабительного действия:

Час­тично всасываются в тонкой кишке и выделяются в толстой, а частично освобож­даются непосредственно в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Несахарной частью (эмодин и хризофановая кислота) раздражают интрарецепторы гладной мускулатуры толстого кишечника. Послабляющее действие наступает через 8—12 ч. Обычно такие препараты дают перед сном; эффект наступает на следующий день.

Побочные эффекты:

-гипокалиемия, гипокалиецистия

-повреждение слизистой и даже мышечного слоя толстого кишечника

-тяжелые нарушения функции печени

Препараты:

• Экстракт крушины жидкий (сухой)

• Таблетки ревеня

• Настой листьев сены

• Препараты, содержащие фенолфталеин и изафенин.

Фенолфталеин (пурген)

Механизм действия: угнетает Na, K-АТФ-азу слизистой оболочки толстой кишки, тем самым нарушая всасывание натрия и воды, а также способствует активности кальция в гладких мышцах кишечника.

Действие наступает Через 6-8 часов. Подвергается энтеро-гепатической циркуляции, что обеспечивает продолжительность диарейного действия до 2-3 дней.

Побочные эффекты: кишечная колика, сердцебиение (иногда коллапс), аллергические реакции, гипокалиемия и гипокалиегистия, сопровождающиеся мышечной слабостью, парезом мочевого пузыря, запорами, анорексией, угнетением рефлексов, нарушением сердечной деятельности.

Следует помнить, что при длительном применении кумулируется и оказывает раздражающее влияние на почки.

Изафенин

Механизм действия: В кишечнике под влиянием щелочного содержимого расщепляется и отделяет диоксифенилизатин, оказывающий слабительный эффект.

Показания к применению:  При хронических атонических запорах (запорах, связанных с уменьшением двигательной активности толстой кишки), в качестве слабительного средства.

Побочные действия:  В отдельных случаях наблюдаются боли в области кишечника. Противопоказания:  При приеме изафенина не следует употреблять шелочи и минеральные щелочные воды (во время приема препарата и в течение часа до и после его приема).

Менее токсичен, чем фенолфталеин.

Гутталакс (натрий пикосульфат) Производное триарилметана.

Механизм действия: От молекулы натрия пикосульфата отщепляется сульфатный радикал за счет деятельности живущих в толстой кишке сульфатазопроизводящих бактерий, и препарат превращается в его активную форму - свободный дифенол. Он стимулирует рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает его перистальтику. Слабительное действие развивается через 6-12 ч после приема. После приема внутрь натрия пикосульфат не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и не подвергается печеночно-кишечной циркуляции. В системном кровотоке и в моче определяются незначительные количества дифенола.

Показания к применению:  Все виды запоров, как атонические, так и спастические. Особенно показан при запорах, связанных с диетой, неподвижностью, беременностью, чрезмерным весом, для очищения кишечника при подготовке к операциям и т. д. Используется для облегчения опорожнения кишечника у больных, страдающих геморроем (выбуханием и воспалением вен прямой кишки), анальными трещинами (трещинами заднего прохода), в послеоперационном периоде.

Побочные действия:  При длительном применении препарата в значительно повышенных дозах возможны нарушения: Со стороны водно-электролитного баланса: потеря калия и других электролитов. Со стороны пищеварительной системы: редко - диспептические явления, диарея. При кратковременном приеме препарата побочные эффекты наблюдаются редко. Противопоказания:  – кишечная непроходимость; – ущемленная грыжа; – острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит); – абдоминальные боли неясного генеза; – кровотечения из ЖКТ; – тяжелая дегидратация; – метроррагия; – цистит; – I триместр беременности; – повышенная чувствительность к натрия пикосульфату и другим компонентам препарата

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении Гутталакса в повышенных дозах и диуретиков или кортикостероидов возможно увеличение риска электролитных нарушений. Электролитный дисбаланс, возникающий на фоне приема Гутталакса в высоких дозах, может привести к ухудшению переносимости сердечных гликозидов. Одновременное назначение антибиотиков широкого спектра действия может уменьшить послабляющий эффект Гутталакса.

Вазелиновое масло (мягчительное средство)

Очищенная фракция нефти, получаемая после возгонки керосина.

Механизм действия: Размягчает каловые массы (обволакивает, смазывает стенку кишечника, обеспечивая легкое прохождение каловых масс); оказывает слабое стимулирующее действие на моторику кишечника. При приеме внутрь не всасывается.

Побочные эффекты: нарушение процесса пищеварения, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, гипокалиемия и гипокалиецистия.

Показания: хронические запоры и отравления жирорастворимыми ядами

Противопоказания

• гиперчувствительность;

• острые воспалительные процессы в брюшной полости;

• кишечная непроходимость;

• лихорадочный синдром;

• беременность.

3. Сравнительная характеристика Фенолфталеина, Изафенина, Масла вазелинового.

Признак	Фенолфталеин	Изафенин	Масло вазелиновое
Фармакодинамика	Блокирует Na,K-АТФазу	Раздражение рецепторов гладких мышц стенки кишечника диоксифенилизатином	Обволакивание слизистой, легкое раздражающее действие
Фармакокинетика	Всасывается в тонкой кишке, включается в энтеро-гепатическую циркуляцию, кумулируется	Всасывается в тонкой кишке, энтеро-гепатическую циркуляцию.	Не всасывается
Слабительный эффект	++	++	+
Время возникновения эффекта	6-8ч	10-12ч	5-6ч

4. Касторовое масло.

Получают из семян клещевины. Действует на протяжении всего кишечника.

Фармакодинамика: под влиянием панкреатической липазы в 12перстной кишке касторовое масло расщепляется на глицерин и рициноловую кислоту. Рициноловая кислота, раздражая рецепторы кишечника, нарушает процесс активного всасывания воды и электролитов в тонкой кишке и стимулирует секрецию жидкости, увеличивая объем содержимого в кишечнике. Глицерин смазывает поверхность слизистой, обеспечивая лучшую проходимость содержимого кишечника.

Фармакокинетика: назначают внутрь. Эффект наступает через 2-6 часов.

Применение: при остро возникающих запорах.

Побочные эффекты:

• рвота и умеренные спастические боли в животе

• рефлекторное сокращение мускулатуры матки

• мальабсорбция

• гипокалиемия и гипокалиецистия

Всасывается => Не применяют при отравлении жирорастворимыми токсинами (и в комбинации с токсичными жирорастворимыми ЛС, напр. экстрактом папоротника мужского)!

5. Гастропротекторы. Механизм действия сукралфата, мизопростола и висмута цитрата основного.

Гастропротекторы

Средства, создающие механическую защиту слизистой

Средства, повышающие защитную функцию и устойчивость слизистой

сукралфат карбеноксолон

• висмута цитрат основной мезопростол

Гастропротекторы – это лекарственные средства, защищающие слизистую оболочкужелудка от повреждающего действия пепсина, хлористо- водородной (соляной) кислоты и различныхраздражающих веществ. Применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, прикоторой обычно снижается устойчивость слизистой оболочки к повреждающим воздействиям в связи снарушением образования защитных факторов слизистой оболочки.

Сукралфат (вентер, ульцемин, улькогант) – алюминиевая соль сульфинированных дисахарида – сукрозы.

Фармакодинамика: при рН < 4 полимеризируется. При этом полимер обладает множественными свободными отрицательными зарядами, которые связываются с положительно заряженными радикалами белков эрозий и язв. Защитный слой стабилен, сохраняется до 4 часов в желудке, до 8 часов в 12перстной кишке.

Фармакокинетика: применяют внутрь после еды и на ночь, не разжевывая таблетки.

Не сочетают с антиацидными средствами! (снижают эффективность гастропротекторов)

Побочные эффекты:

• расстройства функций кишечника, сухость во рту

• тошнота, дискомфорт в эпигастральной области, зуд.

Висмута цитрат основной (де-нол)

Фармакодинамика: в кислой среде образует комплекс с гликопротеинами слизистой. На нормальной слизистой оседает в следовых количествах, концентрируясь, в основном, на месте эрозий и язв, образуя барьер, препятствующий обратной диффузии ионов водорода, способствуя тем самым быстрому заживлению. Кроме того, усиливает местный синтез ПГЕ_2, который улучшает микроциркуляцию. Висмут в составе комплекса обладает противохеликобактерной активностью – вакуолизация, конденсация клеточного содержимого, фрагментация клеточной стенки H. pylori. Но при отмене препарата колониеобразование возобновляется, поэтому рационально комбинировать де-нол с химиотерапевтическими препаратами. Не влияет на синтез соляной кислоты, не изменяет кислотность желудочного сока.

Фармакокинетика: Внутрь в виде жевательных таблеток, раствора. Низкое биоусвоение.

Действие де-нола проявляется только в кислой среде, поэтому нельзя комбинировать его с антиацидными средствами!

Побочные эффекты:

• тошнота, рвота, диарея

• окраска языка и кала в черный цвет (висмута сульфид)

• головная боль, головокружения

• висмутовая энцефалопатия и артропатия – при длительном приеме

Мизопростол (цитотек) – синтетическое производное ПГЕ₁

Показан для профилактики язвенных поражений при приеме НПВП

Фармакодинамика: повышение устойчивости клеток слизистой желудка к повреждениям, улучшение микроциркуляции, стимулирует выработку слизи и карбонатов, стимулирует заживление язв.

Фармакокинетика: Внутрь, во время еды. Эффект наступает через 30 минут.

Побочные эффекты:

• диарея, боли в животе, тошнота

• артериальная гипер- или гипотензия

• нарушения менструального цикла, возможен аборт при беременности

• кожная сыпь

• отёки, сонливость

6. Механизм действия слабительных, содержащих антрагликозиды.

см. вопрос 2. +

Содержащиеся в растительных слабительных антрагликозиды частично всасываются в тонкой кишке, подвергаются в организме гидролитическому расщеплению с образованием активных действующих веществ — эмодина и хризофановой кислоты, которые выделяются главным образом в толстую кишку. Освобождение этих веществ происходит также непосредственно в кишечнике под влиянием ферментов бактериальной флоры. Т.о., наибольшее количество указанных веществ накапливается в толстой кишке, где и проявляется их основное действие. Возбуждая интерорецепторы толстой кишки, эмодин и хризофановая кислота усиливают ее перистальтику. По механизму действия и характеру слабительного эффекта к антрагликозидам близки синтетические слабительные фенолфталеин и изафенин.

7. Средства, влияющие на функцию слюнных желез

Фарм. регуляция деятельности слюнных желез осуществляется, в основном, за счет влияния на иннервацию.

Вещества, усиливающие слюноотделение

К данной группе относятся ЛС, усиливающие возбуждение холинергических нервов – М-холиномиметики (пилокарпин, карбахолин, неостигмин)

При их применении выделяется жидкая слюна, в больших количествах, с малым содержанием белков.

Применяют при гипосаливации, причинами которой могут быть сепсис, пневмония, витамин В12-дефицитная анемия, сыпной и брюшной тиф, лекарственные препараты (антихолинергические и антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, клонидин, наркотические анальгетики).

Неостигмина сульфат.

Фармакологическое действие – антихолинэстеразное (м-холиномиметик непрямого действия, обратимое блокирование).

Фармакодинамика: Связывается с анионным и эстеразным центрами молекулы ацетилхолинэстеразы, обратимо экранирует их от ацетилхолина, в результате чего останавливается его гидролиз, ацетилхолин накапливается и усиливается холинергическая передача.

Эффекты:

• суживает зрачки, снижает внутриглазное давление, вызывает спазм аккомодации,

• брадикардию,

• повышение тонуса и сократимости гладкой мускулатуры бронхов (до бронхоспазма), 

• повышение тонуса ЖКТ и

• повышение тонуса мочевого пузыря (утеротонизирующее действие),

• усиление секреции бронхиальных, пищеварительных, включая слюнные, потовых и других экзокринных желез;

• облегчает нейромышечную передачу, но в больших дозах может ее угнетать (развивается стойкая деполяризация постсинаптической мембраны скелетной, в т.ч. дыхательной, мускулатуры).

• прямое холиномиметическое действие на холинорецепторы скелетной мускулатуры, вегетативных ганглиев и нейронов ЦНС.

В терапевтических дозах не оказывает центрального действия, т.к. трудно проникает через ГЭБ (в токсических дозах угнетает ЦНС).

Гидролизуется холинэстеразой и метаболизируется микросомальными ферментами в печени. 

Побочные эффекты

• Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, судороги, слабость, потеря сознания, сонливость, миоз, нарушение зрения, дизартрия.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): аритмия, бради- или тахикардия, AV блокада, узловой ритм, неспецифические изменения на ЭКГ, остановка сердца, снижение АД.

• Со стороны респираторной системы: усиление бронхиальной секреции, одышка; угнетение дыхания вплоть до остановки, бронхоспазм.

• Со стороны органов ЖКТ: гиперсаливация, спастическое сокращение и усиление перистальтики кишечника, тошнота, рвота, метеоризм, диарея.

Прочие: тремор, спазмы и подергивания скелетной мускулатуры, включая подергивание мышц языка, артралгия; учащение мочеиспускания; обильное потоотделение; аллергические реакции.

Вещества, угнетающие слюноотделение.

К данной группе относятся вещества, понижающие влияние холинэргических нервов - М-холиноблокаторы (атропин, метацин, ипратропия бромид)

Применение:

• гиперсаливация при паркинсонизме

• гиперсаливация при глистных инвазиях

• отравление солями тяжелых металлов

Атропина сульфат - алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых: красавке, белене, разных видах дурмана и др.

Фармакологическое действие - холинолитическое.

Блокирует М-холинорецепторы.

Эффекты:

• мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления,

• тахикардия,

• ксеростомия,

• угнетает секрецию бронхиальных и желудочных, потовых, слюнных желез.

• расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, 

• расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ,

• расслабляет мускулатуру желче- и мочевыводящей систем,

• возбуждает в больших дозах ЦНС (проходит через ГЭБ).

Побочные эффекты:

а) Системные эффекты

• Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, мидриаз, паралич аккомодации, нарушение тактильного восприятия.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): синусовая тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

• Со стороны органов ЖКТ: ксеростомия, запор.

Прочие: лихорадка, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, фотофобия.

б) Местные эффекты: преходящее покалывание и повышение внутриглазного давления; при длительном применении — раздражение, гиперемия кожи век; гиперемия и отек конъюнктивы, развитие конъюнктивита, мидриаз и паралич аккомодации.