15. Принципы антибиотикотерапии.

• Наличие показания для назначения антимикробного средства

Назначение антибиотиков показано при наличии бактериальной инфекции, но не вирусной. Местными симптомами бактериальной инфекции являются воспаление, отек, боль, гиперемия, нагноение и др., а общими – повышение t^оС тела, головная боль, ухудшение самочувствия. NB! Нельзя использовать антибиотики в качестве жаропонижающих или диагностических средств!

• Установление причин, препятствующих проведению эффективной антимикробной терапии

Полное, адекватное поступление антибиотика в очаг инфекции – залог правильного лечения. Если этого не происходит, лечение – не эффективно. Для устранения причин, препятствующих проведению антибиотикотерапии, могут быть использованы различные манипуляции (напр., вскрытие натечных абсцессов, ран, улучшение пассажа мочи, желчи и др.).

• Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам

1. Забор биологического материала (гноя, мокроты, крови, мочи и др.) – до проведения антибиотикотерапии.

2. Направление биол. материала в бактериологическую лабораторию:

- Окраска по Граму (для выбора направления антимикробной терапии в экстренных условиях и при достаточном профессионализме врача);

- Культуральное исследование: выделение чистой культуры, ее нанесение на чашку Петри, добавление антибиотиков и определение МПК по зоне подавления роста микроорганизмов (расчет требуемой дозы ЛС для данного больного с конкретным возбудителем). Время анализа – 72 ч.

• Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия)

Виды антибиотикотерапии:

1. Эмпирическая терапия – терапия до получения результатов бактериологического исследования, основанная на клинической картине, локализации процесса, профессионализме врача, проводимая с помощью антибиотиков широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (безопасно);

2. Целенаправленная терапия – терапия после получения результатов бактериологического анализа, где указан вид возбудителя, его чувствительно к определенным антибиотикам и т.д.; иногда – смена антибиотика;

3. Профилактическая терапия – терапия, направленная на предупреждение развития инфекции (инфекции нет, но есть вероятность ее развития при неблагоприятной эпидемической обстановке).

• Выбор антимикробного средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов

Выбор ЛС проводится с учетом:

1. Особенностей заболевания: степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), характера инфекции (острая или хроническая, амбулаторная или госпитальная, при которой устойчивость микроорганизмов к антибиотикам равна 85-90%);

2. Особенностей больного: сопутствующих патологий, факторов риска (иммунодефицит, агранулоцитоз, нейтропения), возраста больного (дети, пожилые), наличия аллергии в анамнезе, периода беременности или лактации;

2. Фармакокинетики препаратов: всасываемости в ЖКТ, быстроты наступления эффекта, продолжительности его сохранения, проницаемости в органы и ткани, проходимости через гистогематические барьеры, побочных эффектов.

• Рациональная комбинация антимикробных средств

В настоящее время стараются все меньше использовать различные комбинации антибиотиков, т.к. чем выше число препаратов, используемых для лечения, чем выше устойчивость штаммов микроорганизмов, возможность развития побочных эффектов, а также выше стоимость лечения. Целью комбинации является усиление антимикробного эффекта за счет синергизма ЛП, вывод о котором ставится in vitro (на чашке Петри). Вместо комбинации антимикробных средств лучше использовать антибиотики широкого спектра действия. Однако без комбинирования невозможно обойтись при:

- тяжелых генерализованных инфекциях,

- инфекциях у ослабленных больных (иммунодефицит, агранулоцитоз – молниеносное развитие инфекционного процесса),

- множественной устойчивости возбудителя,

- при отсутствии необходимых ЛС.

Золотое правило комбинирования антибиотиков: синергидные комбинации антибиотиков возникают, как правило, при одновременном назначении ЛП с одинаковым типом, характером антимикробного действия: бактерицидное – с бактерицидным, а бактериостатическое – с бактериостатическим. При назначении антибиотиков с бактерицидным и бактериостатическим типом действия – синергидного эффекта нет (или торможение роста и размножения микроорганизмов, но сохранение существующих, или гибель существующих, но рост и размножение незрелых форм).

• Определение оптимального способа введения лекарственного препарата

Самый простой, удобный и безопасный путь введения – внутрь (per os). Парентерально вводят антибиотики при тяжелых инфекциях, нарушениях процесса всасывания ЛС из ЖКТ (бессознательное состояние, заболевания ЖКТ, дети), отсутствии в наличии пероральных форм. Ингаляционно вводить антимикробные препараты неэффективно, поскольку высок риск развития сенсибилизации у больного.

• Определение адекватной дозы лекарственного препарата

При назначении ЛП расчет дозы – 1 мг на 1 кг массы тела (мг/кг). Лучше всего вводить минимальную эффективную дозу антибиотика, подбираемую в зависимости от тяжести инфекции, массы тела, возраста больного, с учетом функционирования печени и почек.

• Осуществление адекватного контроля в процессе лечения

Контроль за антибиотикотерапий осуществляется на основе сочетания клинических и биологических показателей ее эффективности. Ранние критерии (в первые 2 сут.) – динамика состояния больного; поздние критерии (в течение 2-х нед.) – улучшение самочувствия; окончательные критерии (в теч. 2-х мес.) – отсутствие рецидивов после выписки больного и окончания антибиотикотерапии. Также рекомендуется проведение повторного бактериологического анализа.

• Определение оптимальной продолжительности антимикробной терапии

Главным критерием для ее определения является состояние больного. Непродолжительная антибиотикотерапия – это путь к развитию устойчивости микроорганизмов, а затянутая – побочных нежелательных эффектов.