Занятие / 5 семестр / 09 занятие / Диуретики

"Петлевые" мочегонные средства (фуросемид, этакриновая кислота, бумотанид, торасемид)

Механизм действия

На уровне проксимальных канальцев "петлевые" мочегонные средства активно секретируются. Они повышают клубочковую фильтрацию, ускоряют образование первичной мочи, а на уровне проксимальных канальцев нарушают реабсорбцию Na' (но эффект некарбоангидразный)

Основная точка приложения - толстый сегмент восходящего отдела петли Генле, где препараты подавляют систему сочетанного транспорта ионов Na*", К', 2СI. на уровне люминальной мембраны нефрона —» снижается реабсорбция NaCl и обратная диф­фузия ионов К' в просвет нефрона с ослаблением формирования положительного электрического потенциала просвета. Последнее нарушает реабсорбцию Mg²' и Са² по межцеллюлярным путям и повышение их содержание в нефроне

Фармакологические свойства

1. Ускорение диуреза и выведение из организма Na¹, К', Cl, Mg²', в меньшей степени Cа

2.Развитие метаболического алкалоза

3. Дополнительные свойства: улучшение кровотока в некоторых сосудистых областях с уменьшением венозного возврата крови к сердцу и снижение преднагрузки; улучшение кровоснабжения мозга, снижение отека и набухания мозга; прямое умеренное кардиостимулиующее действие с удлинением эффективного рефрактерного периода.

Показания

1. Острая и хроническая сердечная недостаточность

2. Гипертонический криз

3. Отек легких и отек мозга любого генеза

4. Острая и хроническая почечная недостаточность

5. Форсированный диурез

6. Гиперкальциемия, в том числе при передозировке эргокальциферола и паратгормона

7. ГБ и сочетании с гипотензивными средствами.

Осложнения - Гиповолемня.

- Гипонатрисмин.

- Гинокалиемия,

- Гипомагнисмия.

- Гинокальциемия - Ортостатичсская гипотония.

- Обострение нефролитиаза

- Гиперурикемия. - снижение секреции инсулина.

- Ототоксичность.

- "Фуросомид-зависимая" почка

Произнодныс бензотнадиазииа — тиазиды

(дихлотиазид, циклометиазид, клоиамнд, оксододии)

Механизм действия.

Вес тиазиды выводятся с помощью системы секреции органических кислот в области проксимальных канальцев.

Основная точка приложения — начальная часть дистального отдела нефрона, где препараты подавляют реасорбцию NaCl в области люминальной мембраны.

Транспортный механизм переноса NaCl в этом отделе нефрона отличается от переносчика в области петли Генле. В отличие от "петлевых" диуретиков, угнетающих реабсорбцию Са^2н в петле Генле, тиазиды повышают ее в дистальном извитом канальце, возможно, за счет блокады Na' и снижения его уровня в клетках. Понижение уровня внутриклеточного Na' может усилить Na'/Ca²'-обмен в базальной мембране, что повышает реабсобцию Са²

Тиазиды умеренно снижают активность карбоангидразы в проксимальном отделе нефрона со снижением активной реабсорбции Na

Фармакологические свойства .

- Увеличение диуреза

- Незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока

- Уменьшение выведения с мочой Ca²

- Развитие метаболического алкалоза

- повышение чувстиитсльности рецепторов к АДГ на уровне собирательных трубочек

Показания

1. Гипертензия

2. Хроническая сердечная недостаточность

3. Нефролитиаз (оксалатные камни)

4. Отеки (при заболеваниях почек не назначают, так как снижается клубочковая фильтра­ция)

5. Несахарный диабет: повышение чувствительность рецепторов к АДГ

6. Глаукома

Осложнения

- Гипокалиемия (восстановление уровня К' через 4—6 суток после отмены тиазидов).

- Гипонатриемия.

- Гинеркальциемия.

- Гипсрлипидемня.

- Гиперурикемия.

- Гипер­гликемия.

- Аллергические реакции.

- Слабость, усталость, парестезии, импотенция.

- Гипохлоремичсский алкалоз

Противопоказании

- Цирроз печени.

- Почечная недостаточность.

- Застойная сердечная недостаточность

Калиисберсгающис мочегонные средства (спиронолактон, триамтсрен, амилорид)

Механизм действия

Точка приложения - в основном собирательные трубочки, где происходит реабсорбция Na' и сопряженная с ним секреция К. Этот процесс регулируется альдостероном

Спиронолактон — пролекарство: в организме он превращается а активный метаболит канреном, который связывается с цнтоплазматическими минералкортикоидными рецепторами и нарушает дальнейшее перемещение рецепторного цитозолыюго комплекса в ядро клетки мишени. В результате снижается синтез пермиаз-активных переносчиков Na' через люмииальиую мембрану, снижается актив­ность Na', К'-АТФ-азы базалыюй мембраны, ослабляется формирование отрица­тельного потенциала просвета нефрона и соответственно снижается секреция К'. Эффект сниронолактопа особенно выражен на фоне гиперальдостеронизма и развивается постепенно — через 2—3 дня

Триамтереи и амилорид не блокируют рецептор альдостерона, а прямо влияют на вход Na* через натрийселективные ионные каналы люминальной мембраны, как следствие — также снижают секрецию К'. Их эффект не зависит от содержания альдостерона, наступает через 2,5—3 часа и длится у триамтерена 18—24 часа,

амилорида 12—16 часов

Фармакологические свойства

1. Умеренное повышение диуреза

2. Снижение выведения К* с мочой

3. Снижение постнагрузки ни сердце

Показания

- Первичный гиперальдостеронизм

- Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточ­ности,

- циррозе печени,

- нефротическом синдроме,

- ГБ,

- длительном приеме мочегонных средств

Осложнения

- Гинеркалиемия.

- Метаболический ацидоз (чаще при почечной недостаточности). - У мужчин — гинекомастия, импотенция.

- У женщин — вирилизация, нарушение менструального цикла.

-Тошнота, рвота, сонливость, слабость.

- Аллергия

Осмотические мочегонные средства (маниит, сорбит, мочевина)

Особенности дозировки и способы введения препаратов

Введение препаратов в форме гипертонических (10—20 %) растворов из расчета

от 0,5 до 2 г/кг массы в вену струйно медленно

Механизм мочегонного действия

1.Экстраренальиый эффект — повышение осмотического давления в плазме крови и повышение при­тока воды из отечных тканей в кровяное русло с увеличением ОЦК

2.Повышает ОЦК увеличивает выработку натрийуретического фактора, который:

а).снижает реабсорбцию Na' в проксимальных канальцах;

б).снижаетсекрецию альдостерона с снижением реабсорбции Na' в дистальном отделе нефрона

3.Высокая концентрация вещества в первичной моче предупреждает нормальную абсорбцию воды в нефроне за счет противодействующей осмотической силы, прежде всего в тех отделах нефрона, которые свободно проницаемы для воды - проксимальный каналец и нисходящая часть петли Генле —> к увеличению объема мочи и повышению скорости тока с снижением времени контакта с эпителием нефрона, что ограничивает

реабсорбцию Na

Показания

- Профилактика и ликвидация отека мозга (нельзя при травмах черепа, энцефа­лите, арахноидите)

- Токсический отек легких

- Отек гортани

- Отравления салицилатами, сульфаниламидами, барбитуратами, борной кис­лотой

- Ускорение выведения токсических продуктов распада тканей при перелива­нии несовместимых групп крови, при сепсисе, ожоге, шоке, перитоните

- Глаукома (криз, подготовка к операции)

Осложнения

1. Головная боль, тошнота, рвота (повышение внутричерепного давления)

2. Билирубиновая энцефалопатия (повышает проницаемости ГЭБ)

3. Некроз кожи при попадании не в вену, а в подкожную клетчатку

4. Обострение хронической сердечной недостаточности

5. Дегидратация и гипернатриемия

6. Мочевина повышение уровень остаточного азота в крови

7. повышение ВЧД.