Билет 8.
1. Противоэпилептические средства.
Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или уменьшения (по интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстройства и др.), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии.
Механизм действия таких препаратов не совсем ясен, так как в большинстве случаев неизвестна этиология эпилепсии. По-видимому, одна из возможностей заключается в снижении веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Однако, у многих противоэпилептических средств преобладает их угнетающее влияние на распространение патологической импульсации.
Угнетение противоэпилептическими веществами межнейронной передачи возбуждения может быть связано как с подавлением процесса возбуждения нейронов, так и с усилением тормозных влияний, в том числе обусловленных стимуляцией тормозных нейронов. Выделяют большие судорожные припадки, малые приступы эпилепсии , миоклонус-эпилепсию, фокальную (парциальную) эпилепсию и др.
. Генерализованные формы эпилепсии
Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги)
Натрия вальпроат Ламотриджин Дифенин Топирамат
Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин
Эпилептический статус
Диазепам Клоназепам Дифенин-натрий
Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза
Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин
Натрия вальпроат Ламотриджин
Миоклонус-эпилепсия
Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин
II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии
Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин
Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин
Дифенин Гексамидин Габапентин
Кроме того, классифицировать противоэпилептические средства можно, исходя из принципов их действия:I. Средства, блокирующие натриевые каналы
Дифенин Ламотриджин Топирамат
Карбамазепин Натрия вальпроат
II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа
Этосуксимид Триметин Натрия вальпроат
III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему (рис. 9.1)
1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМКА-рецепторам Бензодиазепины Фенобарбитал
(диазепам, лоразепам, клоназепам) Топирамат
2. Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации Натрия вальпроат
3. Средства, препятствующие инактивации ГАМК Вигабатрин
4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК Тиагабин
IV. Средства, понижающие активность глутаматергической системы
1. Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний Ламотриджин
2. Средства, блокирующие глутаматные (АМPА) рецепторы Топирамат
Основные лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии - карбамазепин, дифенин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ламотриджин.
Общим свойством П. с. является способность снижать возбудимость нейронов эпилептогенного очага, а также угнетающее влияние на распространение патологической импульсации в ц.н.с. за счет стабилизации мембраны нейронов. Дифенин и карбамазепин ограничивают процесс деполяризации вследствие блокады натриевых каналов мембран и обусловленного этим уменьшения поступления ионов натрия в нейроны эпилептогенного очага. Некоторые П. с. увеличивают эффективность тормозных процессов в ц.н.с., медиатором которых является γ-аминомасляная кислота (ГАМК). Так, натрия вальпроат повышает содержание ГАМК и активирует ГАМК-рецепторы в ц.н.с. Сибазон, нитразепам, феназепам и клоназепам активируют бензодиазениновые рецепторы, являющиеся частью ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса, что приводит к повышению эффективности эндогенной ГАМК, которая при взаимодействии с ГАМК-рецепторами способствует увеличению тока ионов хлора через хлорные каналы мембран в нейроны и последующему развитию гиперполяризации. Фенобарбитал увеличивает внутриклеточный ток ионов хлора за счет активации хлорных каналов, возникающей, очевидно, при взаимодействии этого препарата с так называемыми барбитуратовыми рецепторами.
Практически все П. с. хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. За исключением триметина, этосуксимида и гексамидина, П. с. активно связываются с белками плазмы крови. В процессе биотрансформации многих препаратов (гексамидина, карбамазепина, клоназепама, феназепама, сибазона, нитразепама, натрия вальпроата, триметина) образуются активные метаболиты, способные накапливаться в организме. Дифенин, фенобарбитал и карбамазепин при длительном применении вызывают феномен индукции (повышения активности) микросомальных ферментов печени. Выводятся П. с. главным образом почками.
Выбор П. с. в каждом конкретном случае производится с учетом их эффективности при отдельных формах эпилепсии. Для предупреждения больших судорожных припадков применяют дифенин, фенобарбитал, натрия вальпроат, гексамидин и карбамазепин; при миоклонус-эпилепсии — главным образом транквилизаторы (клоназепам, феназепам, сибазон, нитразепам), а также натрия вальпроат. Для предупреждения малых припадков эпилепсии используют триметин и этосуксимид. Кроме того, при этом эффективны натрия вальпроат, клоназепам и феназепам. При психомоторных припадках назначают карбамазепин, дифенин, гексамидин и натрия вальпроат. Эпилептический статус купируют внутривенным введением сибазона или средств для наркоза.
Проявления побочного действия отдельных П. с. различны. Длительное применение большинства П. с. может сопровождаться нарушениями равновесия и координации движений, сонливостью. Многие П. с., за исключением натрия вальпроата и препаратов группы транквилизаторов (клоназепама, феназепама и др.), нарушают деятельность органов кроветворения. Карбамазепин, триметин и натрия вальпроат оказывают токсическое действие на печень. Нефротоксичностью обладают этосуксимид и триметин. Натрия вальпроат вызывает диспептические нарушения, алопецию. При использовании триметина возможно развитие гемералопии. Фенобарбитал, клоназепам, сибазон, феназепам и нитразепам при длительном применении могут вызывать лекарственную зависимость.
Противопоказаны П. с. при заболеваниях печени, почек, органов кроветворения. Нецелесообразно назначать П. с. в первые 3 месяца беременности. Клоназепам, феназепам, сибазон и нитразепам противопоказаны также при миастении, а триметин — при заболеваниях зрительного нерва.
2. Фибринолитические средства— лекарственные средства, способствующие растворению внутрисосудистых тромбов и применяемые при артериальных и венозных тромбозах, а также при тромбоэмболии легочных артерий.
Одним из широко применяемых фибринолитических средств является соединение белковой структуры стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза). Ее продуцируют β-гемолитические стрептококки группы С. Сама стрептокиназа протеолитической активностью не обладает. Она взаимодействует с профибринолизином; образующийся комплекс приобретает протеолитическую активность и стимулирует переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин,
будучи протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. Следовательно, стрептокиназа является фибринолитиком непрямого действия. t1/2 ~ 80 мин, однако эффект сохраняется несколько часов. Дозируют стрептокиназу в единицах действия (ЕД), вводят обычно внутривенно (капельно). Побочные эффекты: кровотечения, гипотензия, пирогенная1 и аллергические реакции.
С учетом принципа действия стрептокиназы был создан препарат анистреплаза (эминаза) - нековалентный комплекс стрептокиназы с модифицированным профибринолизином (лизин-профибринолизином). Является пролекарством; в организме происходит его деацетилирование, что сопровождается активацией содержащегося в препарате профибринолизина. При этом стимулируется переход профибринолизина в фибринолизин. t1/2 по фибринолитической активности равно 70-120 мин. Вводят препарат внутривенно; дозируется в ЕД. Может вызывать кровотечения, аллергические реакции и преходящую гипотензию.
Эффективным фибринолитиком прямого действия является урокиназа - фермент, образующийся в почках. По направленности действия аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции. Лихорадка возникает у 2-3% больных. t1/2 = 15-20 мин. Раньше урокиназу выделяли из мочи. В настоящее время препарат производят методом генной инженерии или получают из культуры эмбриональных клеток почек человека.
В результате превращения циркулирующего в крови профибринолизина в фибринолизин урокиназа, как и стрептокиназа, может вызвать системный фибринолиз. Последний обусловлен тем, что фибринолизин является неизбирательно действующей протеазой, способной метаболизировать многие белковые соединения, находящиеся в плазме крови. Это приводит к снижению в плазме уровня фибриногена, а2-антифибринолизина, ряда факторов свертывания крови (V, VIII). Естественно, что при этом содержание в крови продуктов распада фибрина и фибриногена нарастает.
Системный фибринолиз является причиной кровотечений при применении фибринолитиков.
Назначение фибринолитических средств требует систематического контроля фибринолитической активности крови, а также содержания в ней фибриногена и профибринолизина.
Принципиально новым типом фибринолитиков является тканевый активатор профибринолизина1. Соответствующий препарат под названием алтеплаза (актилизе) получают методом генной инженерии. Его действие направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба, и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничиваются тромбом (схема 19.2, рис. 19.4). При этом системную активацию профибринолизина препарат вызывает в значительно меньшей степени, чем стрептокиназа и урокиназа. Тканевый активатор профибринолизина обладает высокой терапевтической эффективностью и при своевременном применении способствует реканализации тромбированных сосудов. t1/2 ~ 5 мин. Вводят препарат внутривенно, дозируют в ЕД. Антигенностью не обладает.
АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА При определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени, что может стать причиной кровотечений. Это отмечается иногда после травм, хирургических вмешательств, при циррозе печени, передозировке фибринолитических веществ, маточных кровотечениях. В этих случаях необходимо применять антифибринолитические средства. Наиболее широко используют синтетический препарат кислоту аминокапроновую (эпсилон-аминокапроновая кислота). Она тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин (по-видимому, за счет угнетения активатора этого процесса), а также оказывает прямое угнетающее влияние на фибринолизин. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. При этом пути введения максимальная концентрация в крови создается через 2-3 ч. За сутки выделяется 60% вещества. При внутривенном введении элиминация идет быстрее (за 12 ч - более 80%). При этом пути введения t1/2 ~ 77 мин. Выводится почками, главным образом в неизмененном виде. Токсичность препарата низкая. Вводят его внутрь и внутривенно. Применение кислоты аминокапроновой требует контроля фибринолитической активности крови и содержания фибриногена. Возможны и побочные эффекты (головокружение, тошнота, диарея).
Антифибринолитической активностью обладает кислота транексамовая (циклокапрон). Она угнетает активацию профибринолизина. Эффективнее кислоты аминокапроновой и действует более продолжительно. Вводят энтерально и внутривенно. При введении внутрь биодоступность соответствует 30-50%. Незначительно связывается с белками плазмы (около 3%). При внутривенном введении t1/2 ~ 2 ч. Выводится почками.
Аналогичными с кислотой аминокапроновой механизмом действия и свойствами обладает препарат амбен (памба).
К средствам, угнетающим фибринолиз, относится также контрикал. Он ингибирует непосредственно фибринолизин, как и ряд других протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, калликреин).
3. Миотропные антигипертензивные средства прямого действия
1.Блокаторы кальциевых каналов (БКК антагонисты кальция)
Известно три типа потенциалзависимых Са-каналов: L– T– и N–типы в зависимости от проводимости, длительности открытия и распределения в тканях. Каналы L–типа преобладают в сердце и гладких мышцах сосудов и содержат несколько лекарственных рецепторов. У больных с артериальной гипертензией возрастает плотность потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа в артериях, нарушается депонирование Ca++ в саркоплазматическом ретикулуме. Ионы кальция не только вызывают спазм сосудов и тахикардию, но и способствуют развитию гипертрофии левого желудочка.
Лекарственные вещества с различной химической структурой блокируют различные участки Ca ++каналов.
Связывание лекарства с рецептором изменяет функцию канала, нарушая регулярность его перехода в открытое состояние после деполяризации. В результате укорачивается время открытия канала и значительно снижается трансмембранный кальциевый ток. В гладкой мышце наблюдается продолжительное расслабление, в сердечной – уменьшается сократимость, снижается частота ритмоводителя синусного узла и скорость проведения в атриовентрикулярном узле. (Са–каналы Т-типа так же имеются в сердечной мышце, особенно в области синоатриального и атриовентрикулярного узлов).
К БКК относятся верапамил, дилтиазем и семейство дигидропиридинов – нифедипин, амлодипин, фелодипин и др. Гипотензивное действие обусловлено снижением тонуса артериол (артериолы проявляют большую чувствительность, чем вены) и снижением общего сосудистого сопротивления.
Для лечения гипертонической болезни наиболее широко применяются дигидропиридина. Они более селективны, как вазодилататоры и имеют менее выраженное угнетающее действие на сердечные функции по сравнению с верапамилом и дилтиаземом.
Умеренная рефлекторная тахикардия может увеличить сердечный выброс у больных, принимающих дигидропиридины. Верапамил значительно уменьшает ЧСС и СВ. Дилтиазем занимает прометочное положение между нифедипином и верапамилом.
БКК активны при приеме внутрь, Характеризуются значительным эффектом первого прохождения, интенсивно связываются с белками плазмы и активно метаболизируют ( см. таблицу).
К побочным эффектам относятся покраснение лица, головокружение, головные боли, общая слабость, периферические отеки (нижних конечностей), гиперплазия десен, тошнота, запоры кожные сыпи и др. осложнения.
В отношении миокарда могут наблюдаться брадикардия, атриовентрикулярная блокада, застойная сердечная недостаточность, усиление приступов стенокардии (при значительном угнетении поступления кальция).
Для лечения гипертонической болезни предпочтительно использовать препараты с замедленным высвобождением активного вещества или препараты с длительным периодом полувыведения. Такие средства обеспечивают хороший терапевтический эффект и в большей степени подходят для лечения хронической гипертензии. При использовании препаратов короткого действия компенсаторно идет увеличение симпатического тонуса.
Препараты:
Нифедипин – таблетки 0,01, 0,02, 0,04 г.
Амлодипин – таблетки 0,01, 0,005 г.
Фелодипин – таблетки 0,005 г.
2.Активаторы калиевых каналов
Очень сильным пероральным вазодилалатором является миноксидил. Его эффект проявляется посредством открытие калиевых каналов мембран гладкой мускулатуры, что способствует выходу К+ из клетки, стабилизации мембраны и ее потенциала покоя. Уменьшается поступление Са++ в клетку, снижается тонус гладких мышц.
Миноксидил оказывает периферическое сосудорасширяющее действие в отношении артериол, на вены не действует. Гипотензия обеспечивается понижением ОПСС. При этом возникает рефлекторная тахикардия (как результат стимуляции симпатической системы) и компенсаторная активация ренин–ангиотензин-альдостероновой системы, наблюдается задержка натрия и воды. Поэтому миноксидил целесообразно сочетать с бета-адреноблокаторами и диуретиками.
Хорошо всасывается из ЖКТ, метаболизирует в печени с образованием конъюгатов, Т ½ составляет 4 часа. Но гипотензивный эффект после однократного приема может сохраняться более 24 часов, что связано с присутствием активного метаболита – миноксидила сульфата.
Назначают миноксидил внутрь при тяжелых формах гипертонической болезни, резистентных к другим группам препаратов. Оказывает разнообразные побочные эффекты – сердцебиение, стенокардия, отеки, головные боли, потливость, гипертрихоз (усиленный рост волос).
Активатором калиевых каналов является диазоксид. Это артериальный вазодилататор для парентерального введения, который используют при неотложных гипернензивных состояниях.
Препараты:
Миноксидил – таблетки 0,0025, 0,01 г.
3.Донаторы оксида азота
Натрия нитропруссид. Na2[Fe(CN)5NO] мощное миотропное средство, оказывает прямое влияние на артерии и вены (крупные, средние, мелкие). Обладает очень сильным гипотензивным действием, уменьшает ОПСС. Снижает нагрузку на сердце, т.к. уменьшается венозный возврат, увеличивает коронарный и почечный кровоток.
В механизме действия ведущая роль принадлежит группе NO, которая через группу CN–соединена с Fe. Оксид азота является эндотелиальным релаксирующим фактором. Препарат из ЖКТ не всасывается. При внутривенном введении эффект наступает через 3 минуты; длительность – 5-10 минут, вводят внутривенно капельно.
Показания: гипертонический криз, управляемая гипотония, острая сердечная недостаточность и др.
Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головные боли, резко выраженная гипотензия. Из-за высокой эффективности и быстрого начала действия, необходимо постоянно контролировать величину АД. Быстрое или длительное введение приводит к накоплению CN и может закончиться летально.
Гидралазин (Апрессин) – в его молекуле имеется гидролазиновая группа, способная задерживать инактивацию сосудорасширяющих факторов, в том числе и оксида азота.
Действует гидралазин на артерии и артериолы, уменьшая ОПСС, улучшает кровоснабжение мозга и почек.
Выраженная гипотензия под влиянием препарата рефлекторно активизирует симпатическую нервную систему, усиливается сердечный выбром, возникает тахикардия, что может привести к появлению приступов стенокардии. Увеличивается выход ренина, объем плазмы и внеклеточной жидкости.
К другим осложнениям относятся головная боль, тошнота, анорексия, сердцебиение, потливость, приливы, нарушение функции ЖКТ. Возможна идеосинкразия, характеризующаяся синдромом системной красной волчанки (у 10-20 % пациентов). В редких случаях возникает импотенция, невропатия, психозы и другие осложнения.
Апрессин может использоваться перорально и парентерально. Однако фармакокинетика вещества генетически обусловлена и значительно варьирует у разных больных, кроме этого она сильно изменяется при комбинации с другими препаратами. Все выше изложенное осложняет практику использования гидралазина.
4. Отравление ягодами белладонны или белены черной. В ягодах содержатся м-холиноблокатор. Помощь: для снятия возбуждения бензодиазепины. В качестве антидота физостигмин, прозерин. Другие меры: охлаждение организма и помещения должно быть без источника света, темное, прохладное и влажное.
Белена – М-холиноблокирующая трава.
Нужен антидот:
- односторонний М-ХМ прозерин(антихолинэстеразн)
-темная комната
-нейролептики (галлюцинации так как)