36. Одышка. Определение понятия. Виды, патогенез

Одышка (dyspnoe) субъективно ощущается как недостаток воздуха, чувство щемления, сдавления груди иобъективно выражается в учащенном дыхании с поверхностными или углубленными (hyperpnoe) дыхательными движениями или также в нерегулярном дыхательном ритме (чейнстоксово дыхание).

Непосредственные причины одышки следующие.

1. Химическое изменение состава крови в смысле: а) повышенного напряжения углекислоты, б) пониженного содержания кислорода, в) сдвига рН в кислую сторону.

Ясно, что эти факторы действуют непосредственно на бульбарный дыхательный центр. Напряжение углекислоты имеет преобладающее значение. Кислород действует на каротидный синус. Этот регуляторный механизм начинает работать сильнее, чем в норме, только при длительной гипоксемии (повреждение мозга с последующим понижением порога раздражения бульбарного дыхательного центра) (cor pulmonale).

2. Нельзя, однако, все формы одышки объяснять этими химическими регулирующими факторами. Рефлексы, исходящие от легких, плевры, диафрагмы и мышц, оказывают немалое влияние на объем дыхания. Нормальное дыхание регулируется рефлексом Hering-Breuer: возникающее при уменьшении напряжения кислорода в альвеслах раздражение ведет к ускорению дыхания, расширению грудной клетки и опусканию диафрагмы. Этот рефлекс несомненно участвует и при патологических состояниях.

Одышка может быть результатом: а) стеноза крупных дыхательных путей (гортань, трахея); б) поражения легких; в) поражения сердца; г) ожирения: д) эмоциональных факторов; е) анемий; ж) церебральных нарушений; з) болезней обмена веществ; и) уменьшения подвижности грудной клетки (редко) в результате нарушений иннервации мышц (полиомиелит, паралич, полиневрит).

Поражение гортани ведет к stridor (консультация с отоларингологом).

Из заболеваний трахеи раку ее, хотя он и является очень редким заболеванием, все же уделяется слишком мало внимания. Наиболее частый симптом — одышка, особенно интермиттирующая (не смешать с астмой!). Ей сопутствует кашель, кровохарканье, лихорадка и падение веса. Бронхоскопия выясняет положение дела.

Постоянную одышку обычно разделяют по степени выраженности: 1) при привычной физической нагрузке; 2) при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту); 3) в покое. Важно отметить, что не всегда при обструктивных нарушениях вен­тиляции легких возникает экспираторная одышка, а при рестриктивных нарушениях— инспираторная. Такое несоответствие, ве­роятно, связано с особенностями восприятия больным соответствующих нарушений дыха­ния. В клинике весьма часто степень выра­женности нарушения вентиляции легких и степень выраженности одышки неравнознач­ны. Более того, в ряде случаев, даже при' значительно выраженных нарушениях функ­ции внешнего дыхания, одышка вообще мо­жет отсутствовать.

37. Механизмы нарушения диуреза при патологии почек

Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено:

1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек,

2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек,

3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей.

Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах:

1. изменение состава мочи и

2. изменение диуреза.

Изменения состава мочи:

а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме - например уменьшение выделения мочевины ведет к уремии,

б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки > альбуминурия - цилиндрурия, сахар > глюкозурия, крови > гематурия, биллирубинурия.

Изменения диуреза:

а) полиурия,

б) олигурия,

в) анурия.

Причины 1) ренальные и 2) экстраренальные.

Причины и механизмы полиурии экстраренального происхождения:

I. в эксперименте может быть вызвано

1) раздражением слабым фарадическим током участка коры головного мозга в области нижнего отдела сигмовидной извилины;

2) укол в дно желудочка мозга между ядрами слухового и блуждающего нервов;

3) укол в серый бугор и повреждение межуточного мозга в области зрительного бугра > моча 1001-1005 - как вода;

4) условнорефлекторно на звук.

Клинически: понижение температуры тела - холодовой диурез - спазм переферических сосудов и расширение сосудов почек (судебные медики ставят диагноз - если замерз - то полный мочевой пузырь, а если убит - то от страха непроизвольное мочеиспускание и медвежья болезнь). При замерзании - сон с которым не могут бороться даже сильные люди (замерз тракторист, или 18-летняя девушка шла зимой из театра через Каму).

II. Полиурия может быть вызвана повышенным введением в организм жидкости, особенно без содержания хлорида натрия (известны любители пива, выпивавшие 5-8 литров).

В разделе патофизиология кровообращения обращали внимание, что введение в кровь жидкости до 50-60 массы крови не вызывает повышения АД. Это было доказано Павловым и не имеет органического биологического значения. В регуляции этого процесса почки имеют органическое значение - кровяное давление поддерживается быстрым восстановлением колличества циркулирующей крови путем резкого усиления мочеотделения. Регулируется этот процесс нейрогуморальным путем: повышение массы крови вызывает

1) раздражение барорецепторов, которое ведет к

2) угнетению выроботки альдостерона >

3) усиленному выделению почками натрий-хлор и

4) снижению его в крови >

5) снижению осмотического давления крови изменение импульсации с осморецепторов,

6) уменьшение обратной реабсорбции воды - полиурии и уменьшении массы крови.

В удержании в организме выпитой жидкости большое значение имеет одновременное поступление в организм NaCl в эксперементе на животных показано,что при однократном введении 1 литра воды без NaCl мочеотделение увеличивается в 5-8 раз. Если воду подсолить - то только в 2 раза. Это обстоятельство следует учитывать при обеспечении питьевого режима, например у рабочих горячих цехов - питьевая вода должна быть с примесью соли, но так как соленую воду пить неприятно, то применяются подсоленые и затем газированные воды.

III. Недостаток выработки АДГ при поражении гипофиза при несахарном диабете в результате недостатка обратной реабсорбции.

IV. Недостаток выработки инсулина при сахарном диабете - истощение почечной гексогиназы - увлечение воды сахаром.

Причины и механизмы полиурии ренального происхождения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность - гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они (как физиологические мочегонные вещества) вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности - т.к. больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время - так называемая никтурия. Никтурия является ранним признаком:

1) хронической сердечной недостаточности,

2) нефросклероза и

3) гломерулонефрита.

От полиурии следует отличать поллакиурию - учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является:

1) повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого - рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины:

а) воспаление-циститы,

б) опухолевые процессы,

в) камни,

г) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала при гипертрофии предстательной железы, т.к. при этом мочеиспускание затруднено, то возникает мучительное состояние, желание и невозможность опорожнить мочевой пузырь - делают катетеризацию.