Хирургия / 2.Экзамен / хирургия ответы / 26

Билет 26.

1. Гнойный перитонит, принципы лечения.

Перитонит— это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма.

Этиология перитонита

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.

Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.

Патогенез перитонита

Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля.  Происходят изменения в клетках надпочечников, сердечно-сосудистой системы, нервной системы. Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия.

В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости.

Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.

Лечение перитонита

гнойный перитонит - пока­зание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевремен­ная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирурги­ческое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.

Задачи операции по поводу разлитого перитонита:

устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки);

механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисепти­ков;

декомпрессия кишечника;

дренирование брюшной полости;

надежное закрытие послеоперационной раны.

У подавляющего большинства больных в качестве операционно­го доступа используют срединную лапаротомию доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.

В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости.

2. Термические ожоги, первая помощь, лечение.

Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III-IV степени) ожоги (рис. 194).

Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом.

Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 нед. самопроизвольно без образования рубцов.

Ожоги III степени делят на ожоги IIIа и IIIб степени. IIIа степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду надо быстро снять.

В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри - это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 13.

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.

Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаме-нители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка), осмотические диуретики (15 % раствор маннитола), смесь 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в соотношении 1:1 (до 1,5-2 л). При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4-6 л (табл. 14).

Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2- 3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3-4 г натрия хлорида и 1,5-2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая норма-

лизация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70-96 %), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, спиртом или 0,5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7-10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5-10 % синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А. В. Вишневскому, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожоговые эмульсии), с мазями "Левосин", "Левомиколь" и др.

Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5-10 % раствор натрия хлорида, 1: 5000 раствор фурацилина, 1:2000 раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 1 % раствор диокси-дина, 0,05 % раствор хлоргексидина, 0,1-0,5 % раствор калия перманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажновысыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.

Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более эффективны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, тер-рилитин) и слабыми кислотами (40 % салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через 5-7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность пересаживают кожу.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху - ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую подсушивают лампой "соллюкс", при этом образуется сухая "корка". По мере заживления донорской раны эта "корка" отделяется и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки делают на 6-8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2-21/2 нед. после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37 "С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.

3. Первичная хирургическая обработка ран. Виды швов:

4. Собрать принадлежности и инструменты для проведения масочного наркоза.

Воздуховод, маска ,  шприц для инъекций, роторасширитель, языкодержатель, корнцанг, стерильные марлевые шарики, кофеин, адреналин, стрихнин, подушки с кислородом и углекислотой.