Хирургия / 2.Экзамен / хирургия ответы / 24

Билет 24

1. Ожоговый шок, его особенности, лечение шока.

• Длится 1-3 дня

• Возникает при глубоких ожогах более 15-20% поверхности тела.

• Состоит из 2 фаз: эректильной и торпидной

-Эректильная фаза- больной возбужден, стонет, активно жалуется на боли, А/Д нормальное или повышенное.

-Торпидная фаза- заторможенность при сохраненном сознании, А/Д - склонность к гипотонии, снижаются ЦВД, ОЦК, диурез. Т тела N.

-Об окончании периода шока свидетельствует восстановление диуреза

2. Абсцесс и гангрена легких. Клиника, диагностика и лечение.

Абсцесс легкого представляет собой ограниченную гнойную полость, располагающуюся в ткани легкого. Вокруг абсцесса развивается зона воспалительной инфильтрации ткани. Абсцессы чаще локализуются в правом легком, в верхней доле. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. Причинами возникновения абсцесса легких являются нарушение проходимости бронхов (попадание инородных тел, рубцовые сужения, опухоли) различные инфекционные заболевания (пневмония, сепсис), травматические повреждения легкого, а также аспирация слизи или желудочного содержимого при наркозе. Перенесенные ранее заболевания легких создают благоприятную почву для развития абсцесса.

В клинической картине заболевания различают два периода. В первом периоде наступает расплавление участка легочной ткани и образование абсцесса, во втором периоде — вскрытие гнойника в рядом лежащий бронх. До вскрытия абсцесса в бронх заболевание распознать труднее. В этом периоде одним из постоянных симптомов является повышение температуры. Начало заболевания обычно сопровождается кашлем, болями в груди, что свидетельствует о реакции плевры. Отмечается нарастание количества лейкоцитов. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается сильным кашлем и выделением гнойной мокроты. Течение заболевания в дальнейшем определяется степенью опорожнения полости абсцесса от гноя. Если абсцесс существует короткое время, то стенки его обычно податливые и после удаления гноя быстро спадаются. В этих случаях наступает выздоровление.

Диагностика. Рентгенологические методы.

В период абсцедирования рентгенологически в легком выявляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Дифференцировать абсцесс приходится от пневмоний, туберкулезного инфильтрата, опухолей легких. В подобных ситуациях помогают томография или КТ, выявляя: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опухоли и лимфатических узлов корня легкого и средостения.

При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты.

После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление – воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентгенологически удается определить наличие жидкости, имеющей горизонтальный уровень на границе с газом.

Томография в этот период позволяет определить не только величину полсти, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить локализацию абсцесса, обнаружить дренирующий бронх, дать сведения о состоянии плевры над областью абсцесса.

Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям, каждое из которых имеет настолько большое значение для благоприятного исхода заболевания, что трудно выделить одно из них в качестве главного. Это следующее направления:

1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных;

3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса;

4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком;

5) радикальное оперативное лечение.

Прежде всего, осуществляются меры, направленные на оптимизацию естественного отделения продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх (отхаркивающие средства, внутривенное введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, ингаляции 2% раствором гидрокарбоната натрия, постуральный дренаж (от слова postura – положение), лечебна бронхоскопия. При бронхоскопии удается аспирировать содержимое непосредственно из очага деструкции с его промыванием и введением сосудосуживающих препаратов, снимающих воспалительный отек слизистой, протеолитических средств, муколитиков.

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.

Диагностика гангрены легкого. Общее состояние больных с гангреной легкого тяжелое. Они бледны, анемичны, адинамичны, АД снижено, пульс учащен. Перкуторный звук над пораженным участ­ком легкого укорочен. Голосовое дрожание усилено. При аускультации определяются звучные влажные и сухие разнокали­берные хрипы, амфорическое дыхание, крепитация. При отстаи­вании мокроты возникают три слоя: пилений, состоящий из крошковатого осадка, представляющего островки легочной тка­ни; средний – мутный, жидкий; верхний – слизисто-гнойный, пе­нистый. Микроскопически в мокроте находят эластические во­локна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии. В крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейко­цитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипо- и диспротеинемия. При рентгенологическом исследовании в начале заболевания на стороне поражения отмечается интенсив­ное затемнение легочного рисунка: локальное у больных с ограниченной гангреной и обширное – с распространенной. В процессе динамического наблюдения оно увеличивается, достаточно быстро на месте затемнения формируется полость, содержащая тканевые секвестры с уровнем жидкости.Лечение гангрены легкого. Основным методом лечения при распростра­ненной гангрене легкого является хирургическое вмешательство, так как гнойно-некротический процесс при этом заболевании но­сит необратимый прогрессирующий характер. Консервативное лечение применяется только в качестве предоперационной подготовки при распро­страненной гангрене и как метод ведения больных с ограничен­ной гангреной, сопровождающейся отчетливым улучшением их . общего состояния в течение первых 7-10 дней. Абсолютными показаниями к операции служат прогрессирование гнойно-некротического процесса в легочной ткани, аррозионное крово­течение. Операцией выбора является пульмонэктомия, реже ре­зекция легкого с дренированием плевральной полости, проточ­ным ее промыванием и активной аспирацией. У крайне тяжелых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями, двусто­ронним поражением, выраженным нарушением дыхания и гемо­динамики как операция отчаяния выполняется пневмотомия (паллиативная дренирующая операция с удалением секвестров легочной ткани и тампонированием вскрытой полости легкого тампонами с мазью). Летальность при всех видах лечения гангрены легкого остается высокой.

3. Методы сердечно-легочной реанимации при клинической смерти.

Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения

Прежде, чем приступать к сердечно-лёгочной реанимации, необходимо определить наличие признаков жизни у пострадавшего следующим образом:

1. С помощью словесно-контактного обращения убедиться в наличии или отсутствии сознания у пострадавшего (рис. 6.2).

2. Сердцебиение у пострадавшего проверить по пульсу вначале на лучевых артериях, а затем на сонных (рис. 6.3).

3. Наличие дыхания у пострадавшего определить не по движению грудной клетки, а более тонкими методами - по запотеванию зеркальца, поднесённого к носу (рис. 6.4) или по ритмичному отклонению нитки поднесённой к носу.

4. Оценить зрачок и его реакцию на свет после разведения век пострадавшего (рис. 6.5, 6.6).

5. Если признаки жизни (дыхание и сердцебиение) у пострадавшего отсутствуют, то следует убедиться в том, а не умер ли он «на совс- ём», то есть проверить, нет ли у него признаков биологическойсмерти (трупных пятен и трупного окоченения). Убедившись в том, что пострадавший находится в состоянии клинической смерти по возможности следует позвать на помощь - закричать: «Помогите!» или воспользоваться средствами связи (мобильным телефоном). После этого приступить к сердечно-лёгочной реанимации пострадавшего: к ИВЛ (рис. 6.7) и закрытому массажу сердца (рис. 6.8, 6.9), уложив его на твёрдую поверхность и освободив грудную клетку от стесняющей одежды (при внезапной остановке сердца эффективным может быть перикардиальный удар).

Техника сердечно-лёгочной реанимации

«А - airway» - обеспечение проходимости дыхательных путей. «B - breathing» - искусственное дыхание (ИВЛ). «C - circulation» - искусственное кровообращение (закрытый массаж сердца).

Перед выполнением тройного приёма у пострадавшего осматривается полость рта и при необходимости производится её туалет (удаление рвотных масс, инородных тел, сгустков крови, сломанных зубов) - во внебольничных условиях производят это пальцем, обёр- нутым носовым платком.

Тройной приём

Проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего обеспечивается тройным приёмом «А - airway».

1. Голова запрокидывается назад

2. Нижняя челюсть выдвигается вперёд

3. Слегка приоткрывается рот.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

ИВЛ «B - breathing» пострадавшему проводится экспираторными методами «рот в рот») или «рот в нос» (непосредственно или с помощью воздуховодов).

Пострадавший лежит на твёрдой поверхности на спине. Грудная клетка его освобождена от стесняющей одежды.

Реаниматор находится сбоку от пострадавшего.

После туалета ротовой полости и выполнения тройного приёма реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в лёгкие пострадавшего, прикрыв рот или нос ему носовым платком, предварительно сделав в нём дырку. При вдувании в рот пальцами закрываются отверстия носа, при вдувании в нос наоборот.

Искусственную вентиляцию лёгких можно проводить с помощью воздуховода (при его наличии).

Искусственная вентиляция лёгких значительно облегчается при применении ручных аппаратов.

портативного аппарата «РДА-1» (типа мешка АМБУ). Этот аппарат представляет собой переносной эластический мешок или мех, соединяющийся клапаном с маской.

После туалета ротовой полости, проведения тройного приёма, освобождения дыхательных путей и введения воздуховода пострадавшему на лицо ему (на рот и нос) плотно надевается резиновая маска, которая соединяется с мешком (мехом) аппарата.

Ритмичными надавливаниями руками на мешок (мех) производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Вдох происходит во время сжатия мешка или меха руками, а выдох совершается пассивно в атмосферу. Во время выдоха саморасширяющийся мешок или мех за счёт растягивания заполняется воздухом или кислородно-воздушной смесью. Необходимо регулировать ритм дыхания, причём вдох должен быть вдвое короче выдоха. Преимущество этого аппарата заключается в том, что он позволяет соблюдать инфекционную безопасность реаниматору, а также производить ИВЛ чистым воздухом и даже кислородом. Проведение ИВЛ с помощью мешка АМБУ значительно легче, эстетичнее и гигиеничнее для реаниматора.

Эффективность ИВЛ контролируется видимым приподниманием грудной клетки пострадавшего в момент вдоха. Выдох происходит пассивно.

При выполнении реанимации одним человеком соотношение дыхательных движений с нажатиями на грудную клетку должны быть 2:15 (два вдоха и пятнадцать нажатий на грудную клетку), а если реанимацию проводят два реаниматора, то это соотношение будет 1:5.

Закрытый массаж сердца

Для выполнения закрытого массажа сердца «C - circulation» пострадавший должен находиться на твёрдой поверхности (щит, пол, край кровати, земля) после чего:

- реаниматор находится сбоку от пострадавшего;

- надавливание проводится в центре нижней трети грудины на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка;

- надавливание производится ладонной поверхностью одной руки, наложенной на неё другой рукой;

- пальцы кисти при этом приподняты и не касаются рёбер (профилактика перелома рёбер);

- надавливание производится всей тяжестью тела реаниматора, для этого руки должны быть разогнуты в локтях и зафиксированы - надавливания - сильные, энергичные, быстрые полсекунды -

должны вызывать смещения грудины на 4-5 см); - отпускать руки - быстро на полсекунды.

Схема поперечного разреза груди: а - при надавливании на грудину происходит поступление крови из полостей сердца в сосуды; б - после прекращения давления сердце расширяется и снова заполняется кровью.

Реанимация производится ритмично и без перерывов. Реаниматоры должны находиться с обеих сторон от пострадавшего и периодически меняться местами, так как массаж сердца является тяжёлой, изнурительной работой.

Эффективность закрытого массажа сердца контролируется по появлению пульса на центральных или периферических артериях в момент нажатия на грудную клетку пострадавшего.

Критерии эффективности оживления

Реанимация эффективна, если отмечается: - видимое раздувание грудной клетки в момент ИВЛ; - регистрация пульса на сонных и периферических артериях при

массаже сердца;

- определение артериального давления порядка (100/10 мм рт.ст. в

виде пиков) во время массажа сердца; - сужение ранее расширенных зрачков;

- появление спонтанного дыхания, сердцебиения, АД, восстановление сознания.

4.Правила наложения давящей повязки и транспортных шин. Наложить повязку.

Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них. Техника наложения давящей повязки: на рану кладут несколько слоев стерильной марли, а поверх - слой стерильной ваты, который вместе с марлей плотно фиксируют круговым бинтованием.

Правила наложения транспортных шин: 1. Транспортная иммобилизация должна быть выполнена как можно раньше от момента повреждения. 2. Помимо поврежденного сегмента, транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию не менее двух смежных суставов.3. При иммобилизации конечности необходимо придать по возможности среднефизиологическое положение, не преследуя цели создания специального положения для репозиции костных отломков. 4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви с целью, во-первых, избежать дополнительной травматизации при раздевании, а во-вторых, использовать одежду в качестве мягкой прокладки. 5. Чтобы избежать дополнительных повреждений тканей (пролежней, потертостей), шина должна быть еще до наложения отмоделирована по контуру тела пострадавшего, конечность обернута мягким материалом, а на костные выступы наложены прокладки из марли или ваты. 6. Шину нельзя прибинтовывать слишком туго, так как это может вызвать (особенно при нарастании отека) сдавление мягких тканей с развитием тяжелых ишемических расстройств. 7. При закрытых переломах перед наложением шины нужно провести легкое и плавное вытяжение конечности (тракцию) с целью исправления деформации оси.. 8. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить. Табельные транспортные шины: Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются, что позволяет фиксировать конечность в любом положении. Они универсальны, с помощью лестничных шин или их комбинации можно фиксировать практически любое повреждение. Недостатком лестничных шин является то, что перед употреблением их необходимо обматывать мягким материалом (ватой и марлей) с целью исключения контакта жесткой проволоки с кожей. Желательно обшить поверх мягкого материала шину клеенкой, что позволит проводить санитарную обработку шин для их повторного использования. Лубковые шины отличаются дешевизной, легкостью, портативностью, однако не моделируются. Прямыми показаниями для наложения такой шины являются повреждения бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов. Шина Дитерихса изготовлена из дерева и состоит из четырех частей: двух раздвижных планок разной длины — наружной (171 см) и внутренней (146 см) шириной по 8 см, подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки со шнуром.