Хирургия / 2.Экзамен / хирургия ответы / 20

Билет 20

1. Ожоговая болезнь. Периоды развития, лечение.

Ожоговая болезнь

1. Ожоговый шок-1-3 дня- возн только при глуб ожогах бо­лее 15-20% поверхности тела. Эректильная фаза- больной возбуж­ден, стонет, активно жалуется на боли, А/Д нормальное или по­вышенное. Торпидная фаза- заторможенность при сохраненном соз­нании, А/Дсклонность к гипотонии, но может оставаться и в нор­ме(особенность ожогового шока), снижается ЦВД, сниж ОЦК. Т те­ла N. Сниж диурез. Восстановление диуреза свидетельствует об оконч периода шока и нач 2 периода:

2. Острая ожоговая токсемия- 7-10 дней. Стабилизируется А/Д. Повыш Т тела. Интоксикация- тахикардия, гипопротеинемия,

ППН,токсич энцефалопатия, психич расстройства, галлюцинации, тошнота, рвота, в 3% случаев- желудочные кровотечения. Часто набл пневмонии, дыхательная недостаточность. Период заканчива­ется при выраженном нагноении ожоговых ран.

3. Септикотоксемия- нач с 10 суток- по мере расплавления и отторжения ожогового струпа происходит нагноение ожоговой

раны за счет стафилококка, синегнойной палочки, кишкчной па­лочки или др. Присоед пневмонии, пролежни, сепсис. При площади глубокого ожога более 20% пневмония имеется практически у каж­дого пострадавшего. Выз она также стафилококками и кишечной палочкой, а не пневмококками и палочкой Фридлендера, как обыч­но. При глубоких ожогах больше 10% поверхности тела у половины больных развивается парез ЖКТ и нередко- картина острого живо­та, что может привести к неоправданной операции! Имеют место большие потери белка , гипопротеинемия, похудание . Со стороны почек- полиурия при низком удельном весе мочи. Может наступить смерть рот ожогового истощения, инфекционных осложнений, в тч сепсиса.

4. Реконвалесценция

Лечение ожогов На госпитальном этапе:

1. наложение прохладных асептических повязок.

2. Назначение болеутоляющих средств и антигистаминных(ди­медрол)

3. Борьба с общим охлаждением

4. Обильное питье

В стационаре:

- лечение ожогового шока:

1. покой, отказ от первичного туалета ожоговых ран

2. Обезболивание, назначение седативных препаратов, ней­ролептиков

3. Коррекция нарушенного кровообращения: катетеризация

центральных вен, инфузионная терапия.

4. Ингаляции кислорода, бронхолитики

5. Декомпрессионная некрэктомия

6. Профилактика столбняка

- лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

1. инфузионная и трансфузионная терапия:введение кровеза­менителей, препаратов для парентерального питания, дезинтокси­кация.

2. Введение антибиотиков, бактериофагов, антистафилокок­кового гамма- глобулина, антистафилококковой плазмы.

3. Введение стероидных гормонов

4. Симптоматическое лечение

2. Острое малокровие после кровопотери, возвращение утраченной крови при операциях и травмах. Диагностика степени тяжести кровопотери.

Основной опасностью кровотечения является развитие острого малокровия и обескровливания мозга (синдром острой кровопотери). При этом нарушается функция жизненно важных органов и центров сердечно-сосудистой системы и дыхания. Если в результате острого кровотечения максимальное артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст. и уровень гемоглобина падает на 1/3 от исходных цифр, то это состояние опасно для жизни больного. Массивное внутреннее кровотечение может сдавить и нарушить функцию жизненно важных органов, таких как мозг, сердце, легкое и других и создать угрозу для жизни больного. Сдавливание крупных кровеносных сосудов может привести к омертвению конечности. Иногда образуется пульсирующая гематома. Последняя, обрастая соединительной тканью, превращается в ложную травматическую аневризму. При ранении крупных вен может засосаться воздух, проникая через сердце в легкие застревает там, - образуется смертельно опасная легочная эмболия. Воздух может проникнуть в мозговые и коронарные сосуды и тоже создать угрозу для жизни больного. Кровь, скопившаяся в органах или тканях, обсемененная бактериями, является хорошей питательной средой для микрофлоры, что как правило ведет к нагноению. Нагноение в операционной ране всегда является минусом работы хирурга. На исход кровотечения влияют быстрота кровопотери, общее состояние организма пострадавшего, возраст и состояние сердечно-сосудистой системы.

Определение величины кровопотери

Лабораторные способы

Определение гемоглобина количества эритроцитов и гематокрита.

Определение объема циркулирующей крови.

Раздельное определение жидкой и глобулярной массы в объеме циркулирующей крови

Гравиметрический способ

Основан на взвешивании всех салфеток, шариков и тампонов, пропитанных кровью. Способ дает ошибку на 20–25%

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная. 

 Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

 Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

 Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

 Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл)

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

3. Предоперационная подготовка больного.

Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.

Задачи:

-Дообследование в стационаре

-Предоперационная подготовка.

Дообследование в стационаре

Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как:

ангиография

лапароскопия

расширенная биопсия

диагностическая лапаротомия

Шкала операционного риска (оценивается анестезиологом перед операцией)

Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.

Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием.

Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.

Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).

Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска

Предоперационная подготовка

1) Коррекция сердечно-сосудистой системы

2) Коррекция легочной патологии

3) Профилактика ППН

4) Подготовка кишечника (клизмы, промывание желудка, диета)

5) Подготовка кожи

6) Дезинтоксикация

7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления, а/б за 12-24ч до операции

8) Психологическая подготовка

Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии

Цели премедикации

Снятие психоэмоционального напряжения

Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях

Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии),

Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии

Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика,

Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.

4.Методы проведения плевральной пункции.

проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.