Билет 5.
1. Деонтология в хирургии.
Врачебная этика-это совокупность норм поведения и морали меди-цинских работников. Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчи-няться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то естьслужебное подчинение младшего по должности к старшему.Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистомвысокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают ме-дицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такойситуации профессионально и деликатно общаться с больным.Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неострож-но сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступнымбольному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболе-вания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаевприходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебнаятайна не расространяется на родственников больного. Врач долженсообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезнен-ноесостояние,обусловленное деятельностью медицинского работника. Есличеловекмнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили многосимптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.
К ятрогении относят заболевания и повреждения,возникшие в результате неправильных действий или лечения больного.Так,к ятрогенным забо-леваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузиизараженнойкрови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутреннихорганов при полостных операциях.Это повреждение селезенки при резекции желудка,пересечениехоледоха при холецистэктомии и др.К деонтологии относится и отношение с коллегами.Нельзя критико- вать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, неподрывая авторитета врача.
Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия болеечем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен негнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При поста- новкедиагноза,определении показаний и противопоказаний, выборе методаоперации хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операцииобсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во времяоперации. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденнойситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.
2. Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно уда-лить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции.
3. Костно-суставной туберкулез. Клиническое течение костно-суставного туберкулеза складывается из 3 четко выраженных фаз: преартритической (формирование первичного остита), артритической (переход процесса на сустав), постартритической (стабилизация и остановка процесса).
Симптоматика. Преартритическая фаза проявляется скудными симптомами. Наиболее характерными являются неопределенные боли в области первичного очага и содружественного сустава (артралгии), временное нарушение функции и припухание сустава. Общие явления заключаются в субфебрилитете, в изменении поведения При надавливании пальцем выявляются болезненные точки в зоне расположения первичного туберкулезного остита. При исследовании движений в суставе отмечают болезненность, уменьшение объема движений.
Артритическая фаза при переходе туберкулезного процесса на сустав.. Для начальной стадии характерна триада клинических симптомов — боль, нарушение функции и мышечная атрофия. Специфическим является симптом Александрова — утолщение кожно-подкожной жировой складки над пораженным суставом (проявление нейротрофических расстройств). Особенно демонстративна атрофия конечности, сохраняющаяся и после выздоровления. По этому симптому много лет спустя можно узнать пораженную конечность. Характерен симптом «мышечной бдительности» — прерывистое ступенчатое активное сгибание сустава.
Стадия разгара. Нарастают перечисленные выше симптомы, и к ним присоединяются новые: припухлость сустава за счет уплотнения капсулы и образования выпота (белая опухоль); контрактуры, ограничение подвижности, порочное положение конечности; околосуставные натечники и свищи, подвывихи или вывихи в суставе.
Стадия затихания характеризуется уменьшением и исчезновением воспалительных явлений в суставе. Прогрессирует атрофия мягких тканей в областисустава и всей конечности. Атрофированные ткани становятся сухими и холодными.
Постартритическая фаза. Клиническая картина определяется степенью нарушений функции сустава как результата необратимых изменений в нем самом, связочном аппарате и в мышцах. Наилучший исход в таком случае — полное костное сращение суставных поверхностей (анкилоз) в функционально выгодном положении.
Рентгенологическая диагностика -В преартритической фазе обзорная однократная рентгенограмма не дает диагностических результатов- подозрении на туберкулез кости необходима томография. Только на рентгенологическом «срезе» определенной глубины можно обнаружить первичный остит в виде изолированного очага на фоне неизмененной кости.
В начальной стадии артритической фазы - разрежение костной структуры, туберкулезные каверны, сужение суставной щели; в стадии разгара — те же явления, но с изменениями суставной поверхности, смещением суставных концов, тенями натечников.
В стадии - стабилизация процесса деструкции кости, развитие репаративных явлений, обызвествление натечников.
В постартритической фазе - очаги склероза, последствия костной деструкции, порочное расположение суставных поверхностей.
Лабораторная диагностика- -гиперлимфоцитоз, увеличение СОЭ; в запущенных случаях — снижение гемоглобина. Гиперлейкоцитоз и нейтрофилез являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о возникших осложнениях — присоединении вторичной инфекции.
туберкулиновые пробы всегда оказываются резко положительными. Бактериологическое исследование пунктата из натечников или соскоба из свищей может подтвердить диагноз туберкулеза. Дополнительное заражение фильтратом морских свинок завершает диагноз.
В основу консервативного лечения костно-суставного туберкулеза положен ортопедический метод, сочетающий в себе местные мероприятия, дополняемые антибактериальной терапией. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных учреждениях — диспансерах и санаториях. Там же проводится оперативное лечение.
4. Техника наложения резинового жгута: 4. Техника наложения резинового жгута:
- Жгут накладывают на 5 – 7 см выше верхнего края раны. Конечность поднимают вверх.
- Жгут накладывают поверх одежды или какой-либо мягкой прокладки (бинт, марля, платок и др., сложенные в несколько слоев и обернутые вокруг конечности).
- Жгут накладывают только до остановки кровотечения.
- Под жгут необходимо положить записку с указанием в ней точного времени наложения.
- Нельзя закрывать жгут одеждой (бинтовать), он должен бросаться в глаза.
В зимнее время года конечность с наложенным жгутом нужно хорошо изолировать от внешней среды, чтобы не произошло отморожения. Жгут может сдавливать сосуды не более 120 мин. летом и 90 мин зимой. При превышении указанного времени жгут нужно раскрутить на 5-10 мин, крепко прижать рану ладонью через повязку. Ослабление жгута необходимо повторять каждые полчаса. Больше 1,5-2 ч жгут или закрутку держать на конечности нельзя.
При использовании жгута или закрутки под них нужно обязательно положить записку, где точно по часам указать время, когда они были наложены, чтобы медицинский работник знал, сколько времени прошло с момента прекращения кровотечения. Применять жгут надо только в самых крайних случаях, при наличии артериального кровотечения из крупных магистральных сосудов бедра и плеча. Подавляющее большинство кровотечений можно остановить полноценной давящей повязкой.