Хирургия / 2.Экзамен / хирургия ответы / 28

Билет 28.

1. Острый мастит. Диагностика. Профилактика, лечение.

1. Мастит Мастит (mastitis, синоним грудница) - воспаление молочной железы. Острый мастит в 80-85 % случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин, чаще первородящих. Классификация. Различают острые и хронические маститы. Поражается паренхима молочной железы или интерстиций. Различают серозный (начальный) мастит, острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный маститы. В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. Редко встречаются туберкулезной и сифилитический маститы. Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк (в 82 %). Источником инфекции -- больные гнойно-воспалительными заболеваниями. Входными воротами чаще всего являются трещины сосков; реже распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Благоприятствуют инфекции ослабление защитных сил организма, нарушение оттока молока. Патанатомия. Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков, при этом выделяется молоко с примесью гноя, или воспаление желез околососкового кружка. Клиника. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Появляется чувство тяжести и напряжения в железе. Пальпируется уплотнения в отдельных дольках, с четкими границами, подвижные, безболезненные. При проникновении в железу гноеродных микробов через 2-4 дня развивается серозный мастит. Повышается температура тела, появляется озноб, потливость, слабость, разбитость, резкая боль в железе. Она увеличена, болезненна, инфильтрирована. В крови лейкоцитоз до 10-12 тыс; ускоренная скорость оседания эритроцитов до 30 мм/час. Через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную форму, а затем в гнойный мастит с выраженными признаками интоксикации. Температура тела высокая и носит гектический характер. Позже в одном из участков появляется флюктуация. При флегмонозном мастите температура повышается до 40 °С, сопровождается ознобом; молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа над ней отечная, блестящая, гиперемированая. Ранний региональный лимфаденист. При гангренозной форме состояние крайне тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс 120-130 в 1 мин. Молочная железа резко увеличена, кожа над ней отечная с пузырями, участки некроза. Лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче определяется белок. Лечение проводят с учетом формы мастита: при начальных формах - комплексное консервативное лечение, при гнойных - оперативное вмешательство. При застое молока придают возвышенное положение железе, но не оказывая на нее признаков давления. Применяют физиотерапевтические процедуры, отсасывают молоко молокоотсосом. При серозном и инфильтративном маститах применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды, инфузионную терапию с введением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, гамма-глобулина, иногда ретромаммарные новокаино-пенициллиновые блокады, для чего используют 80 мл 0,5 %-го раствора новокаина, 500 000 ЕД или мономицина или канамицина и 10 мл трипсина или химотрипсина, магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке по 10-20 мин ежедневно. УФО железы (2-3 биодозы), новокаин-электрофорез (2 %-й раствор на 70 ° этиловом спирте) по 20-30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8-10 воздействий. Оперативное лечение. При остром и хроническом гнойном мастите показана операция. Ее выполняют под наркозом или местной анестезией, в зависимости от расположения гнойника, с ретромаммарной блокадой. Прогноз при своевременно начатом лечении мастита благоприятный. Профилактику мастита начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактики является повышение сопротивляемости организма беременной женщины, санацию эндогенных очагов инфекции

2. Пред- и послеоперационный период.

Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.

Задачи:

• Дообследование в стационаре

• Предоперационная подготовка

Дообследование в стационаре:

Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как:

• ангиография

• лапароскопия

• расширенная биопсия

• диагностическая лапаротомия

Шкала операционного риска(оценивается анестезиологами)

• Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.

• Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием.

• Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.

• Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).

• Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска

Предоперационная подготовка

• 1) Коррекция сердечно-сосудистой системы

• 2) Коррекция легочной патологии

• 3) Профилактика ППН

• 4) Подготовка кишечника (клизмы, промывание желудка, диета)

• 5) Подготовка кожи

• 6) Дезинтоксикация

• 7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления, а/б за 12-24ч до операции

• 8) Психологическая подготовка

Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии

Цели:

• Снятие психоэмоционального напряжения

• Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях

• Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии),

• Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии

• Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика,

• Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии

Послеоперационный период- время от операции до выздоровления или инвалидности

• Ранний- от операции до выписки

• Поздний- от выписки до выздоровления или инвалидности.

• 1 фаза- катаболическая (распад белка) - 3-7 дней п/о

• 2- фаза обратного развития - 4-6 дней

• 3 фаза анаболическая (синтез белка) - 2-5 дней

В раннем послеоперационном периоде:

• Следить, чтобы дыхательные пути были свободны (аспирация рвотных масс, запавший язык) Активная профилактика дыхательной недостаточности. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера. Разжижение мокроты. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода Сатурация кислорода менее 92% - ИВЛ.

• Мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 24-72 ч после операции. 

• О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов. 

• Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно.  Зонды, дренажи, катетеры удаляют как можно раньше.  

• Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.

• Острая задержка мочи – катетеризация. Олигурия -диурез ниже 400 мл/сут Анурия - диурез ниже 100 мл/сут – форсированный диурез или гемодиализ

• Уход за ранами

• Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но не служат противопоказанием к ранней активизации.

3. Ингаляционный наркоз. Классификация, применяемые анестетики

Наиболее часто используемые в настоящее

время ингаляционные анестетики

• Галотан

• Изофлюран

• Десфлюран

• Севофлюран

• Закись азота

Ингаляционна анестезия- наиболее распространенный вид общей анестезии., которая достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути.

Проводится двумя методами: 1) ингаляционный наркоз с сохранением спонтанного дыхания (масочный метод); 2) ингаляционный наркоз с выключением самостоятель­ного дыхания и применением искусственной вентиляцией легких(эндотрахиальный)

масочиый наркоз показан при малотравматичных операциях, требующих ре­лаксации мышц и ИВЛ, при кратковременных диагностических и лечебных процеду­рах, в случае необходимости выполнения экстренной операции к примитивных усло­виях, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости верхних дыхатель­ных путей, затрудняющих интубацию.

Для проведения масочного наркоза можно использовать простые маски (Эсмар- ха, Ванкувера и др.)- открытый способ масочного наркоза. Применяется редко, по­скольку при нем невозможно осуществить точную дозировку анестетика, использо­вать газообразные анестетики и кислород, надежно предупредить гипоксию и гиперкапнию. В настоящее время используют маски с воздуховодом,

Масочный наркоз с помощью аппаратов позволяет точно дозировать ингаляци­онный анестетик и кислород, применять газообразные вещества, предупреждать раз­витие гиперкапнии, уменьшать теплоотдачу, проводить вспомогательную ИВЛ.

Эндотрахеальный наркоз- наркоз при котором анестетики вводятся через зндотрахиальную трубку.

Преимущества эндотрахеапьного наркоза: обеспечена проходимость дыхательных путей, исключена аспирация желудочного содержимого, крови,создана возможность аспирировать их из трахеобронхиального дерева; уменьшается количество' необхо­димого для поддержания наркоза анестетика; обеспечивается возможность примене­ния миорелаксантов и ИВЛ; хорошая управляемость жизненно- важными функциями организма.

Показания: операции с применением мышечных релаксантов; операции с возможным крушением проходимости дыхательных путей (экстренные операции у неподготов­ленных больных); операции, требующие управления жизненно- важными органами. Противопоказания: абсолютных, противопоказаний нет, относительными противопоказаниями являются трудности-при интубации трахеи, связанные с анатомическими особенностями пациента.

4. Собрать инструменты для первичной обработки ран. Виды шовного материала.

- стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 2 шт , кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, шовный материал, бикс с перевязочным материалом, перчатки, дренажи;

- другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин).

Шовный материал: капрон, кетгут, шелк. Кетгут – биологический шовный материал, рассасывающийся в организме человека. Он изготавливается из подслизистого слоя кишечника мелкого рогатого скота. Учитывая большую загрязненность кетгута анаэробной микрофлорой, стерилизовать его надо с особой тщательностью. Кетгут не переносит кипячения и стерилизации в автоклаве, поэтому его приходится обрабатывать химическими веществами.