Хирургия / 2.Экзамен / хирургия ответы / 44

билет N 44

1. Лучевые ожоги, особенности течения. Диагностика и лечение

2. Показания к оперативному лечению закрытых и открытых переломов. 3амедленная консолидация

Показаниями к оперативному лечению могут служить: 1) нелеченные старые переломы: а) псевдартрозы, б) несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы; 2) свежие переломы определенных видов: а) переломы, при которых имеются препятствия к вправлению отломков, например, наличие мышц между отломками (интерпозиция); б) переломы с расхождением отломков, не поддающиеся вправлению и коррекции вытяжением; в) переломы, при которых оторванный кусочек кости является местом прикрепления важных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток); в этих случаях шов является лучшим методом лечения; г) переломы, при которых отломки давят на важные органы (нерв, сосуды, мозг, мочевой пузырь и т. д.); д) переломы, которые в силу анатомических условий часто дают псевдартрозы (медиальный перелом шейки бедра).

3) переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов

4) при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения.

Операция в свежих случаях производится по миновании острых явлений (около 10 дней), когда гематома уже рассосалась и поврежденная ткань находится в стадии регенерации. При операции необходимо щадить надкостницу, чтобы сохранить ее питание и отделять от осколков вместе с мягкими частями, от которых к ней идут сосуды. Надкостница отделяется лишь на небольшом пространстве, необходимом для освежения и сшивания отломков. Рубцовые ткани иссекаются, а при несвежих переломах края отломков освежаются.

Фиксация отломков, приложенных друг к другу, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить последние, или при помощи проволоки, костных или металлических штифтов, металлических пластинок.

При замедленной консолидации отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. Несмотря на значительное время, прошедшее после перелома, обычно 5—7 мес, клинически отмечается эластическая подвижность в месте перелома, болезненность при осевой нагрузке, покраснение кожных покровов в области перелома. Причинами замедленной консолидации чаще всего бывают нарушение иммобилизации, интерпозиция мягких тканей и некоторые расстройства обмена веществ (диабет), сопутствующие заболевания (сосудистая недостаточность, инфекция и т. д.).

Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим (2—3 мес и больше), что достигается гипсовой повязкой, ношением ортопедических туторов или наложением компрессионных аппаратов.

Для ускорения образования костной мозоли применяют также ряд других консервативных средств:

1) введение между отломками с помощью толстой иглы 10—20 мл ауто-крови;

2) применение застойной гиперемии;

3) поколачивание деревянным молоточком области перелома (метод Турнера);

4) физиотерапия — УВЧ, ионофорез солей кальция, анаболические гормоны — неробол, ретаболил и др.;

5) электростимуляция слабыми токами.

3. Хронический остеомиелит, первичный и вторичный.

Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.

Этиология. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага.

Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является затяжное, длящееся годами заболевание У подавляющего большинства больных имеются свищи с гнойным отделяемым, при бессвищевых формах хронический остеомиелит следует дифференцировать с параоссальной гнойной патологией мягких тканей Наиболее информативным методом диагностики остеомиелита является рентгенологический Он позволяет уточнить характер патологического процесса, его локализацию

Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате воздействия слабо вирулентной стафилококковой микрофлоры.

Хронический (вторичный) остеомиелит. Клинические проявления хронического О. зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого О. в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым. В мягких тканях в области поражения сохраняется воспалительная инфильтрация, постепенно уменьшающаяся в фазе ремиссии. В дальнейшем возможны укорочение конечности, удлинение или искривление кости

Рецидив хронического О. напоминает качало острого О., однако в более стертой форме. Рецидиву заболевания способствует закрытие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости и повышению внутрикостного давления. Состояние больного ухудшается, усиливаются боли в области остеомиелитического очага, появляются отек тканей, гиперемия кожи, повышается местная температура и температура тела. Функция конечности нарушается. Развивается остеомиелитическая параоссальная межмышечная флегмона. Значительно изменяется картина крови: увеличивается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, появляется токсическая зернистость эритроцитов, повышается СОЭ, развивается гипохромная анемия. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние больного вновь улучшается.

Осложнения хронического (вторичного) О. часты и многообразны. Местные осложнения связаны с длительно существующими гнойно-деструктивными процессами в кости и мягких тканях. При остеомиелите ребер возможен плеврит, при поражении костей черепа — менингит. Наиболее серьезные общие осложнения — амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис.

4. Наложить шину при переломе бедренной кости

Шинирование при переломе бедра производят с двумя помощниками: один держит больного под мышки, а другой, захватив ногу за пятку и стопу, производит вытяжение. Накладывают 2 шины. Одна располагается по внутренней поверхности бедра и голени от промежности до стопы. Наружная шина должна быть такой длины, чтобы верхний конец ее находился в подмышечной впадине, а нижний заходил за край стопы. Вверху эта шина плотно фиксируется в нескольких местах к груди и туловищу. Обе шины прибинтовывают к бедру у промежности, над и под коленом, несколько выше голеностопного сустава. Транспортная шина Дитерихса (рис. 1,-а и рис. 2) создает покой отломкам и позволяет осуществить вытяжение. Она состоит из 2 деревянных раздвижных планок — длинной и короткой, длина которых регулируется в зависимости от роста пострадавшего. На верхних концах планок сделаны овальные перекладины для упора в подмышечную впадину и промежность; их обертывают мягким материалом. Нижние концы планок соединяются поперечной дощечкой с отверстием. Вытяжение производится за специальную деревянную подошву, которую прибинтовывают к стопе. Перед наложением обе планки шины раздвигают на необходимую длину — наружная планка на 10—15 см ниже стопы и до подмышечной впадины, внутренняя — внизу с того же уровня и вверху до промежности. В первую очередь к стопе плотно прибинтовывают «подошву» со шнуром. Длинная планка шины укладывается с наружной поверхности туловища и ноги, короткая — по внутренней стороне бедра и голени. Наружная планка шины закрепляется на груди и пояснице с помощью двух специальных широких ремней, затем шину прибинтовывают на бедре. Нижние концы шины, расположенные ниже пятки, соединяются поперечной планкой с отверстием. Шнур от «подошвы» на стопе пропускают через отверстие и палочкой, вставленной в петлю шнура, закручивают, осуществляя тем самым вытяжение. Шину плотно прибинтовывают к ноге марлевым бинтом.