Билет35

1Пластическая хирургия Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической, или восстановительной, хирургией.

Задача пластической хирургии - устранение различных дефектов, они могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

Виды пластических операций

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации.

•  Аутогенная трансплантация: донор и реципиент - один и тот же человек.

•  Изогенная трансплантация: донор и реципиент - однояйцовые близнецы.

•  Сингенная трансплантация: донор и реципиент - родственники первой степени.

•  Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).

•  Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).

•  Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других неорганических веществ.

Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластику (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используют редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.

Виды тканевой пластики

Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей - свободная пластика, или трансплантация. Различают следующие её виды.

•  Трансплантация тканей и органов - перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому.

•  Реплантация - поражённые ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).

•  Имплантация - ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предус- матривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещённая часть полностью не врастёт в новое место.

Кожная пластика

Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несво- бодный вариант.

Свободная кожная пластика

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871),

М.С. Янович-Чаинский (1871), а также Дж.С. Дэвис (J.S. Davis, 1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Несвободная кожная пластика

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.

Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.

•  В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

•  Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

•  Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты

•  Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом

Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела ис- пользуют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - итальянский метод 

2. Послеоперационные осложнения

1. Осложнения со стороны операционной раны Со стороны операционной раны возможны следующие осложнения

 кровотечение;

 гематома;

 инфильтрат;

 нагноение раны;

 расхождение швов раны с выпадением внутренностей. Кровотечение из операционной раны встречается редко, но может создать угрозу жизни больного. Причины кровотечения:

 соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда;

 диффузное паренхиматозное кровотечение из-за нарушения свертываемости крови;

 разрушение кровеносного сосуда гнойно-септическим процессом.    2. Осложнения со стороны мочеполового аппарата Осложнения со стороны мочеполового аппарата выражаются внарушении кровообращения (застое, ишемии, инфаркте, кровотечении) и воспалительных процессах (нефритах, нефрозах, пиелитах, циститах, простатитах, уретритах). Задержка мочеиспускания носит нервно-рефлекторный характер и быстро восстанавливается. После операции нельзя допускать перерастяжения мочевого пузыря. При желании мочиться и невозможности это сделать рекомендуется положить грелку на область мочевого пузыря, сделать микроклизму с теплым физиологическим раствором. При неуспехе - вводят катетера. 3. Осложнения со стороны нервно-психической системы Осложнения со стороны нервно-психической системы могут быть в виде легких функциональных отклонений от нормы, и тяжелых, в виде параличей периферических и центральных, анестезий, гиперстезий, возбуждения и шока. Осложнения могут зависеть от операции и ухода за послеоперационными больными (болезненные перевязки, сдавление мягких тканей повязкой, гематома, ущемление или повреждение нерва). В послеоперационном периоде иногда наблюдаются тяжелые изменения психики в виде бредовых состояний (при истощении, инфекции, нтоксикации). В этих случаях оперированного больного нужно изолировать и обеспечить ему специальный уход. В результате нервно-психических переживаний, связанных с операцией, наркозом, кровопотерей, а также вследствие послеоперационных расстройств в других физиологических системах, может развиться острая сердечная недостаточность. Для уменьшения болей в области послеоперационной раны применяют подкожные инъекции 1%-го раствора морфина или 2%-го раствора омнопона по 1 мл 2 раза в день несколько дней подряд. При тяжелых операциях назначают длительный лечебный наркоз закисью азота, так как возможно осложнение -- развитие позднего шока после операции. Тяжелым осложнением послеоперационного периода является нарушение сна, которое может быть обусловлено болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, тяжелыми переживаниями. Назначают снотворные, пытаются выяснить причину бессонницы. Перевязка кровеносных сосудов, изменение химического состава крови, расстройство деятельности сердца могут вести к развитию эмболий (легочной артерии, коронарных сосудов и др.) и инфарктов, а также возникновению тромбофлебитов. 4. Осложнения со стороны легких Со стороны легких в результате нервно-рефлекторных явлений отмечаются боли, поверхностное дыхание, спазм сосудов, бронхов и др. Другую группу осложнений составляют гнойные и инфекционные процессы - абсцесс легкого, плеврит, пневмония и др. 5. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Осложнения со стороны желудочно-кишечного трактанаблюдаются в связи с недостаточным уходом у тяжелобольных за полостью рта, что может привести к молочнице, афтам, паротиту. Они могут быть предотвращены правильным уходом: полосканием антисептическими растворами (перекись водорода, марганцевокислым калием, раствором грамицидина и др.). Наиболее частый симптомом нарушения моторно-секреторной функции желудка - рвота. Если она продолжается более суток, это указывает на воспаление брюшины. Желчь в рвотных массах свидетельствует об атонии желудка, примесь ферментов поджелудочной железы - об остром расширении желудка, каловый запах - о непроходимости кишечника или перитоните. Икота - симптом раздражения брюшины, ущемления грыжи, токсемии. Промывание желудка, удаление тампонов из операционной раны, энтеральное и парентеральное введение жидкости обеспечивают эффект лечения моторно-секреторных расстройств в послеоперационном периоде. Часто легкая желтуха и изменения в моче указывают на патологическое состояние печени после операции. Введение глюкозы и инсулина, переливание кровезаменителей с оксигенной терапией могут предотвращать развитие явлений острой недостаточности печени. Так как при поражении печени часто поражаются и почки, то это ведет к "печеночно-почечному синдрому" (И. Г. Руфанов, А. Я. Пытель). 6. Профилактика послеоперационных кровотечений 1. Прошивание кровеносного сосуда перед наложением лигатуры. 2. Предоперационное переливание крови и витамина К. Лечение послеоперационных кровотечений:

 консервативное (переливание крови в малых дозах, введение в вену хлорида кальция, е-аминокапроновой кислоты и др.);

 хирургическое - релапаротомия (если на органах живота) и наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а при невозможности, тампонада места кровотечения. Гематома - скопление крови в тканях. Профилактика - бережное отношение к тканям и тщательная остановка кровотечения во время операции. При больших гематомах показано отсасывание крови путем пункции. Инфильтраты в области операционного шва - частые осложнения. Образуется воспалительное уплотнение тканей, болезненное, с покраснением кожи. Иногда повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз. Профилактика - строжайшее соблюдение асептики. Нагноение раны наблюдается от 1 % до 4 %. Профилактика - соблюдение асептики, щадящие отношение к тканям, проведение мероприятий по стимулированию иммунитета.