Нарушения свертывания крови у хирургических

ПрофессорбольныхОвчинникови ихВ.А. Кафедра общей хирургии имкоррекция. А.И.Кожевникова

Система гемостаза

В процессе гемостаза (остановки кровотечения) участвуют:

-сосудистая стенка

-тромбоциты

-плазменные факторы

-фибринолиз

В связи с этим различают:

-первичный гемостаз

-вторичный гемостаз

Первичный гемостаз

Сразу после травмы тромбоциты прилипают к поврежденным тканям, наступает адгезия тромбоцитов

Затем они склеиваются друг с другом – возникает

агрегация тромбоцитов

Одновременно происходит вазоконстрикция: рефлекторно и затем за счет действия биогенных аминов – серотонина, адреналина, норадреналина,

высвобождающихся из поврежденной сосудистой стенки и тромбоцитов

Плазменные факторы свертывания и простогландин E2

приводят к дополнительному высвобождению из тромбоцитов активных субстанций, влияющих на вторичный гемостаз

Всё это приводит к первичному закрытию

поврежденного участка сосудистой стенки

Вторичный гемостаз

–Фибриноген

–Протромбин

–Тканевой тромбопластин

–Ca2+

–Проакцелерин (плазменный Ac-глобулин)

–Акцелерин (сывороточный Ac-глобулин)

–Проконвертин

–Антигемофильный глобулин (фактор А)

–Антигемофильный фактор B (фактор Кристмаса)

–Фактор Стюарта-Проуэра (фактор Коллера)

–Плазменный предшественник тромбопластина

–Фактор Хагеманна (фактор контакта)

–Фибринстабилизирующий фактор

Превращение фибриногена в фибрин

Является конечной реакцией

В основе лежат 4 процесса: начало в результате

разрушения клеток или контакта крови с чужеродной поверхностью, образование активного фактора X, образование тромбина и образование фибрина.

Тромбин появляется вследствие преобразования протромбина в присутствии активного фактора X.

Протромбин отщепляет от молекулы фибриногена фибринопептиды. Остающийся фибриновый мономер полимеризуется и образует фибриновую сеть. Активированный XIII фактор (фибриностабилизирующий) ее укрепляет

Ретракция сгустка – это ретракция фибриновых волокон. В результате последующего сжатия сгустка образуется плотный фибриновый

сгусток

Фибринолиз

Активация плазминогена, он переходит в плазмин. Последний разрушает фибрин до продуктов его распада. Сгусток лизируется. Между процессом свертывания и фибринолизом в нормальных условиях устанавливается равновесие (равновесие гемостаза). К физиологическим ингибиторам относятся гепарин, антитромбины и антитромбопластины.

Гепарин образуется в тучных клетках (клетках Эрлиха). Особенно их много в печени, легких и мышцах.

В плазме и сыворотке крови выявляется 6 антитромбинов, наиболее физиологичный из них антитромбин III. Даже незначительное снижение его содержания приводит к тромбозу.

Антитромбопластины блокируют раннюю фазу процесса свертывания крови.

Благодаря регуляции активаторов и ингибиторов в крови имеется буферная емкость, поддерживающая нормальный гемостаз. О нарушении гемостаза при травме или хирургическом вмешательстве говорят в том случае, когда недостаточна эта емкость и равновесие смещается или в сторону гиперкоагуляции

– тромбоза, или в сторону гипокоагуляции – кровотечения.

Методы исследова6ния гемостаза и фибринолиза

Подсчет тромбоцитов. В норме их число = от 140·109 до 340·109/л.

Определение частичного тромбопластинового времени. Нарушения в этом тесте связаны с отсутствием факторов свертываемости VIII, IX, X, XI и XII. Нормальная величина ЧТВ от 35 до 50 с.

Определение тромбопластинового времени (экспресс- метод). Этот тест учитывает VII фактор. Используется для оценки антикоагулянтной терапии. В норме - от 70 до 100 %.

Определение тромбинового времени. Позволяет оценить ингибирующее действие антитромбинов III, II, IV. Норма от 18 до 20 с.

Определение фибриногена. В норме его содержание в крови - от 2 до 4 г/л.

Коагулограмма

Заболевания,

вызывающие изменения в системе свертывания крови

Заболевания хирургического профиля

Болезни печени и желчных путей, сопровождающиеся механической желтухой - приводят к повышенной кровоточивости. Снижение свертывания крови обусловлено уменьшением содержания начальных факторов в свертывающей системе. Кровотечение называется холемическим. Профилактика – введение аскорбиновой кислоты, витамина К, викасола, фибриногена. Для лечения в последнее время используют протромбиновый комплекс.

Он содержит протромбин, проконвертин, АГГ-В, фактор Стюарта.

Опухоли, особенно злокачественные, приводят к

кровотечениям вследствие образования антител, обуславливающих снижение плазматических факторов свертывания. Для профилактики и лечения применяется протромбиновый комплекс.

Тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа проявляется геморрагическим диатезом. Ведущая роль

принадлежит тромбоцитопении и снижению адгезивных

свойств тромбоцитов и гипокоагуляции. Селезенка, возможно, активно участвует в разрушении тромбоцитов.

Показана спленэктомия

Влияние хирургических операций на гемостаз

Операции часто сопровождаются повышенной кровоточивостью

В большинстве случаев кровоточивость проходит без последствий и без применения лекарственных средств

Кровотечения, трудно останавливаемые, могут иметь место при операциях на органах, богатых плазминогеном (предстательная железа, мочеточники, поджелудочная железа). Причина - гиперфибринолитический синдром