Хирургия / 1.Лекции / Текст / 14 Сепсис

Сепсис

(Терминология и материалы данной лекции приняты на кон­ференции по консенсусу общества специалистов интенсивной терапии в США в 1992 году).

Сепсис- системный ответ на воспаление инфекционного ге­неза, сопровождающийся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

Бактериемия- наличие живых бактерий в крови

Септицемия- бактериемия, осложненная клиническими про­явлениями системной инфекции

Септикопиемия - бактериемия, осложненная клиническими проявлениями системной инфекции с развитием метастатической инфекции.

2 основные условия развития сепсиса:

- наличие очага вирулентной микробной флоры в организме

- снижение защитных свойств организма

Клиническая картина

Гипертермия, гектическая лихорадка, сотрясающий озноб, скарлатинозные высыпания

Нарушения ментального статуса: дезориентация, сонли­вость, спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, кома

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, вазодилатация, падение сосудистого тонуса, снижение А/Д, депрессия миокар­да и уменьшение сердечного выброса.

Система дыхания: одышка, респираторный алкалоз, ослаб­ление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в лег­ких, отек легких

Почки: гипоперфузия, повреждение почечных канальцев, азотемия, олигурия

Печень: желтуха, повышение уровня билирубина и транса­миназ. Гепатомегалия. Спленомегалия

ЖКТ: боли в животе, тошнота, рвота, понос

Показатели крови: нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лей­коцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зер­нистость нейтрофилов, тромбоцитопения, ДВС-синдром, эозино­пения, снижение сывороточного железа, гипопротеинемия.

Клиническая картина может зависеть от характера микроб­ной флоры: грамм положительная чаще выз. инфекционный эндо­кардит с поражением клапанов сердца, грамм отрицательная выз. гектическую лихорадку, ознобы, тошноту, рвоту, диарею.

Метастатические абсцессы могут быть практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых обо­лочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы круп­ные, то возникают дополнительные симптомы поражения соот­ветствующего органа.

Септический шок (синонимы- бактериальный, бактериеми­ческий, бактериотоксический, инфекционно-токсический, эндо­токсический шок)- сепсис с гипотензией при систолическом А/Д ниже 90 мм рт ст и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Т.Е основной признак-недос­таточность кровообращения. Септический шок возникает у каж­дого четвертого больного сепсисом. Чаще вызывается грамот­рицательной флорой и анаэробными микроорганизмами( кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, бактероиды).

Патогенез: - поступление в кровь бактериальных эндоток­синов - гипотония и нарушение поступления кислорода к тканям - нарушение микроциркуляции за счет микротромбов - выс­вобождаются вазоактивные субстанции (гистамин, серотонин), что расширяет сосуды и увелич емкость сосудистого русла - внутрисосудистое свертывание крови. Развив отек легких, токсический миокардит, гепатит, септический некроз почек и надпочечников. Кожные покровы серого цвета, характерна ги­пертермия кожи, так называемая теплая кожа, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки, выраженная одышка и поверхностное дыхание, олигурия.

Диагностика сепсиса

Основана на клинической картине и данных посева крови. Посевы крови берутся троекратно на пике подъема температуры с интервалом 30-60 минут.

Нельзя диагностировать сепсис только на основании положи­тельного посева крови, т.к. при отсутствии клинической карти­ны это может быть транзиторная бактериемия, не являющаяся сепсисом. В то же время при наличии клинической картины сепсиса даже несколько отрицательных результатов посева крови не должны заставить отказаться от диагноза сепсис.

Сепсис диагностируется в следующих случаях

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка (Т выше 38 градусов) более 7 дней после вскрытия гнойника при отсутствии гнойных затеков и других инфекционных осложнений (нет лимфаденита, тромбофлебита и тд) Посевы крови отрицательные.

2. Септицемия на фоне местного гнойного очага, гипертер­мии и тяжелого общего состояния - положительные посевы крови

3. Септикопиемия- картина септицемии с множественными метастатическими гнойниками

4. Хронический сепсис - гнойные очаги в анамнезе, в дан­ное время зажившие. Посевы крови не стерильные, периодически отмечаются подъемы температуры, ухудшение общего состояния, а у некоторых- новые метастатические гнойники.

Лечение

1. Санация очагов инфекции и всего организма

2. Коррекция нарушения функции жизненно важных органов

3. Стимуляция ответной реакции организма на внедрение инфекции

Для санации очага инфекции обрабатывают гнойные раны, удаляют гной, иссекают некрозы, раскрывают затеки, промыва­ют полости растворами антисептиков, дренируют и тампонируют раны

Антибактериальная терапия- ее чаще всего проводят эмпи­рически не дожидаясь результата бактериологического иссле­дования. Чаще всего используется комбинация 2 антибиотиков, чтобы расширить антимикробный спектр и исключить риск раз­вития резистентности к 1 из препаратов. Антибиотики вводят в/в в больших дозах, курсом 10-14 дней

Корекция иммунитета: нативная плазма, гипериммунная плазма, антистафилококковая плазма и гамма-глобулин,

Инфузионная терапия:

1. Дезинтоксикация - корпоральная с использованием фор­сированного тдиуреза - экстракорпоральная(плазмаферез, ге­мосорбция, лимфосорбция)

2. Поддержание объема циркулирующей крови (в/аортальное введение до 6 литров в сутки или в/в до 3 литров)

3. Корекция анемии и гипопротеинемии

4. Парентеральное питание

5. Улучшение реологических свойств крови

Прим УФО крови, гипербарическая оксигенация, озонотера­пия