Правила написания истории болезни в хирургическом стационаре
История болезни пишется на отдельной тетради и подписывается на лицевой стороне. Оформление осуществляется по следующей схеме.
-
Паспортная часть
-
Жалобы. Сначала - основные жалобы, затем- дополнительные
-
Анамнез заболевания. Описываются полностью все симптомы, имеющие отношение к основному заболеванию, с момента их появления до настоящего времени, динамика развития болезни, этапы лечения, эффект от лечения.
-
Анамнез жизни. Описать все болезни и симптомы, которые имели место с момента рождения и до настоящего времени, не относящиеся к основному заболеванию. Указать материально бытовые условия, наследственность, эпидемиологический анамнез, аллергологический анамнез, гемотрансфузионный анамнез, экспертный анамнез.
-
Объективное обследование. Описать: состояние, сознание, положение в постели, способность передвигаться без посторонней помощи, телосложение, питание, цвет кожных покровов и слизистых, тургор кожи. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс (ритм, частота, наполнение, напряжение), пульсация и шум на артериях нижних конечностей, наличие варикозно расширенных вен, артериальное давление, границы сердца, тоны сердца. Система дыхания: частота и характер дыхания, перкуторные границы легких, голосовое дрожание, аускультативно- характер дыхания. Живот- конфигурация, участие в акте дыхания, симметричность, напряжение, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации. Имеется ли пальпируемая опухоль? Если да, то указать локализацию, размеры опухоли, ее консистенцию, подвижность, болезненность. Почки: пальпируются или нет, симптом Пастернацкого.
-
Статус локалис - подробное описание патологического очага, если он доступен для объективного обследования. Если это рана, указать локализацию, размеры, форму, глубину раны, характер и количество отделяемого, состояние кожных покровов вокруг раны, данные пальпации (крепитация, флюктуация, болезненность?). При патологии со стороны конечности патологию описывать в сравнении со здоровой конечностью. Описать: опорную функцию, болезненность при осевой нагрузке, движение в суставах (если ограничено, указать в градусах амплитуду активных и пассивных движений). При наличии опухоли указать ее локализацию, форму, цвет самой опухоли или кожных покровов над ней, консистенцию, болезненность, связь опухоли с кожей или окружающими тканями, наличие распада, состояние регионарных лимфатических узлов, их подвижность, спаянность с кожей и между собой, болезненность при пальпации.
-
Лабораторные данные. Написать все имеющиеся анализы. Указать отклонения от нормы. Какие анализы вы хотели бы сделать дополнительно?
-
Данные инструментальных методов исследования. Указать отклонение от нормы. Какие методы исследования нужно сделать дополнительно?
-
Сформулировать развернутый диагноз по схеме:
-
основное заболевание
-
осложнение основного заболевания
-
сопутствующие заболевания
Обоснование диагноза. Перечислить жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, на которых основан диагноз.
План лечения. Написать только принципы лечения.
Дневники курации больных