Хирургия / 1.Лекции / Текст / Опухоли кишечника, рак обод кишки

Опухоли кишечника

Опухоли тонкой кишки- редкое явление

Доброкач- могут наблюдаться любые типы, но чаще встреч лейомиомы, полипы, карциноид

Злокач- аденокарцинома, лейомиосаркома, злокач карциноид Карциноид- опухоль из энтерохромафинных клеток, проду-

цирует серотонин, 1-2 см в диаметре, располож в подслизис­том слое, клиника связ с выбросом в кровь серотонина: появл приливы как при климаксе, гипотония с тахикардией, одышка и удушье, напомин бронх астму, поносы. Злокач карциноид тон­кой кишки обладает инвазивным ростом и может метастазиро­вать. Лабор диагностика- определен гиперпродукции серотони­на в крови или 5-оксииндолилуксусной кислоты в моче.

Обнаружить другие виды опухолей в тонкой кишке сложно, они проявляются клинически в следующих случаях:

1. Опухоль достигает больших размеров, прорастает пари­етальную брюшину и соседние органы и появляется болевой синдром.

2. Симптомы кишечной непроходимости

3. Перфорация опухоли- при этом чаще развивается пери­тонит, реже- абсцесс брюшной полости или кишечный свищ

4. Кишечные кровотечения- темная кровьв кале или меле­на- сперва следует исключить источник кровотечения в желуд­ке и 12-перстной кишке, затем- в толстой кишке.

Предварительный диагноз ставится методом исключения и уточняется R-скопией проходящим барием, еюноскопией(терми­нальный отдел подвздошной кишки, лапароскопией- наиб досто­верный метод)

Лечение- оперативное- резекция кишки с межкишечным анастомозом. Наличие кишечной непроходимости не является

противопоказанием к наложению тонкокишечного анастомоза,

наложение его возможно после интубации кишки с помощью ин­тестинального зонда. Тонкокишечная стома выводится только при разлитом гнойном перитоните и при флегмоне кишки.

Опухоли червеобразного отростка: Доброкачественные- чаще лейомиомы, фибромы, миксомы,

карциноид. Злокач чаще- рак, реже- разн виды сарком.

Миксомы- опухоль из слизеобразующей ткани, может дости­гать гигантских размеров (пример). При перфорации или кон­такте с париетальной брюшиной во время операции может раз­виться псевдомиксоматоз брюшины.

Карциноид червеобразного отростка встреч чаще, чем в тонкой кишке, такжеможет быть гормонально активным, но реже обладает инвазивным ростом и не метастазирует.

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с аппендицитом.

Лечение. При доброкач опухолях- аппендэктомия, при зло­кач- правосторонняя гемиколэктомия.

Опухоли ободочной кишки

Доброкачественные мб из любой ткани, имеюшейся в стенке кишки- невромы, миомы, липомы, ангиомы и тд, Их нередко наз полипами, так как они могут по виду напоминать полип, но по сути это неверно, тк полип- это новообразование из эпители­альной ткани, а перечисленные опухоли- из мезенхимальной.

Истинные полипы(из эпителия) бывают: гиперпластические, ювенильные, аденоматозные, ворсинчатые.

Гиперпластические полипы- мелкие до 5 мм образования на слизистой кишки, они представляют собой локальное утолщение слизистой оболочки кишки за счет скопления желез без нару­шения их структуры и ориентации. Не склонны к малигнизации

Ювенильные полипы- встреч у детей, на слизистой оболоч­ке возникает образование в виде виноградной грозди розового цвета без изъязвлений. Также не склонны к малигнизации

Аденоматозные полипы- овальной формы опухоль на ножке или на широком основании, размеры от 1 до 5 и более см. Же­лезы их составляющие неправильной формы, полиморфные, выст­ланы эпителием с базально расположенными ядрами. Клетки сохраняют способность к слизеобразованию. Склонны к малиг­низации, чем больше полип, тем более вероятна малигнизация.

Ворсинчатый полип- разрастание дольчатого строения на узком основании, поверхность бархатистая, покрыта ворсинка­ми, слизеобразование повышено, малигнизация вероятна

Ворсинчатая опухоль- разрастание дольчатого строения на широком основании от 2 см в диаметре до 10 и более, чаще растет экзофитно, но способна стелиться по стенке кишки, занимая большую площадь. Чаще набл у людей пожилого возрас­та, склонна к обильному слизеобразованию. Клинически прояв­ляется обильным количеством слизи и примесью крови в кале. Строение ворсинчато- железистое(аденопапиллома). Ворсинча­тая опухоль- облигатный предрак, атипия эпителия- признак начала малигнизацииклетки располагаются в 2-3 ряда, ядра укрупняются и смещаются к центру. При дальнейшей малигниза­ции атипические эпителиальные комплексы теряют способность к слизеобразованию, наблюдается их инвазия за пределы собс-

твенной пластинки слизистой.

Полипы могут быть множественными, если они легко подда­ются счету, то диагноз звучит как полипы ободочной кишки, при количестве полипов не поддающихся счету ставится диаг­ноз полипоз.

Диффузный полипоз (семейный полипоз)- заболевание, пе­редающееся по наследству, слизистая толстой кишки сплошь покрыта полипами, малигнизация в 100% случаев.

Синдром Гарднера- сочетание диффузного полипоза с вне­кишечными проявлениями в виде доброкачественных опухолей мягких тканей и костей.

Синдром Петца-Егерса- гамартомный полипоз, образования хрящевидной плотности сочетаются с внекишечными проявления­ми в виде пигментных пятен на коже лица и ладоней.

Лечение:

Доброкачественные опухоли из мезенхимальной ткани не­больших размеров подлежат наблюдению, операция показана только при появлении осложнений в виде непроходимости ки­шечника или кровотечениях в просвет кишки в результате изъ­язвлений.

Полипы гиперпластические наблюдают при ФКС

Аденоматозные и ворсинчатые полипы подлежат электроэкс­цизии через колоноскоп, при размерах более 4 см приходится прибегать к колотомии, иссечению полипа.

Большие стелющиеся ворсинчатые опухоли требуют сегмен­тарной резекции кишки

Диффузный полипоз- удаляется вся толстая кишка, пора­женная полипами, при пораж только ободочной кишки- илеорек-

тоанастомоз, если прямая кишка тоже поражена- колопроктэк­томия.

Рак ободочной кишки

Среди опухолей желудочно- кишечного тракта занимает по частоте 3 место после рака желудка и рака прямой кишки. На­иболее часто поражается сигмовидная кишка. Опухоль растет со стороны слизистой оболочки, постепенно прорастая всю толщу стенки и выходя за пределы кишки. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки, частично или полностью обтурируя его, эндофитные стелются по стенке кишки.

Классификация по системе TNM:(5 пересмотр от 97 года)

Т определяется глубиной инвазии кишечной стенки

T in situ- в пределах слизистой, не прораст базальную мембрану

Т1- рост в пределах подслизистого слоя

Т2- рост в пределах мышечного слоя

Т3- рост до субсерозы

Т4- опухоль прорастает все слои, выходя за пределы ор­гана

N определяется количеством пораженных л/у:

N1- поражено не более 3 л/у

N2- более 3

М0- отдаленных мтс нет

М1- отдаленные мтс есть

Т1N0V0- 1 st N1 или N2 при любом Т- 3 ст

T2N0M0- 1 st М1- 4 ст мтс чаще в печень,

T3N0M0- 2 st затем- в легкие

T4N0M0- 2 st

Клиника

1. Долгое бессимптомное течение

2. Синдром малых признаков Савицкого- токсико-анемичес­кий симптомокомплекс- чаще при с-ч правой половины ободоч­ной кишки

3. Энтероколитический симптомокомплекс- ложные позывы, поносы, кровь в кале- чаще при с-ч сигмы

4. Обтурационный симптомокомплекс- симптомы кишечной непроходимости- чаще при с-ч левой половины

5. Превдовоспалительный симптомокомплекс- лихорадка, воспалит сдвиги в крови

6. Опухолевидная форма рака- пальпируется большая опу­холь при скудной клинич картине

Диагностика:

1. Клинико- анамнестический метод

2. Ирригоскопия

3. Ректороманоскопия- 30 см

4. Фиброколоноскопия, биопсия

5. УЗИ бр полости- поиск мтс

6. R-гр гр кл- поиск мтс

7. Канцероэмбриональный Аг

8. КТ, магн резонанс, лапароскопия- при сомнении в Дз

Лечение

Осн- хирургич лечение. Радик опер:

1. Правостор гемиколэктомия

2. Резекция попер-обод кишки

3. Левостор гемикол

4. Рез сигмовидной кишки

5. Расширенные операции- с забрюшинной лимфаденэкт

6. Комбинированные резекции- с соседними органами при врастании

7. Сочетанные операции- резекция печени по поводу мтс

Паллиативные операции: удаление части опухоли или уда­ление опухоли при оставлении мтс

Симптоматические операции- обходные анастомозы, колос­томия

Комбинированное лечение- сочетание опер с послеопер хи­миотерапией, исп фторурацил с лейковарином, кампто, таму­декс, элоксацин