Особенности клинической истории болезни

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев её, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. Клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена.

После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняют раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируют клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускают, вместо них вводят разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».

Предоперационный эпикриз

Схема и особенности составления предоперационного эпикриза подробно рассмотрены в главе 9.

Протокол операции

Протокол хирургической операции составляют для всех видов оперативных вмешательств, он обычно выглядит следующим образом.

Протокол операции

Протокол № ____________________________

Дата_______________Начало____________Конец___________

Операция (название)_______________________________

Хирург (ФИО)_____________

Ассистенты (ФИО)_______________________

Операционная сестра (ФИО)______________

Анестезиолог (ФИО)______________

Вид обезболивания________________

Описание операции. Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода её выполнения. Как осуществлён гемостаз; число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счёт марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удалённого макропрепарата.

Подпись хирурга.

Дневники наблюдения

Дневники наблюдения составляют ежедневно. Изложение данных исследований проводят по системам органов. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе.

Описывают все выявленные патологические симптомы и сопоставляют с результатами, полученными ранее.

У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять АД, выслушивать сердце, лёгкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии). Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, за функциями кишечника (отхождение газов, стул) и мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку: состояние раны и что сделано при перевязке. Ниже представлена схема дневника наблюдения.

Дневник наблюдения

Эпикриз

В эпикризе излагают краткое содержание истории заболевания, приводят все данные, на основании которых был поставлен диагноз. Кратко обосновывают необходимость оперативного вмешательства с указанием даты и его характера, подчёркивают особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), отражают эффективность применённых методов лечения (консервативных и хирургических). В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.