Методика коникотомии (крикотиреотомии)

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик (10-15 см), голову запрокидывают назад. Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща (рис. 20-17). Над связкой делают небольшой (до 1,5 см) поперечный разрез кожи (рис. 20-18), в разрез вводят указательный палец, пальпируют перстневидно-щитовидную связку и скальпелем, введенным по ногтю, рассекают ее. В образовавшееся отверстие в трахее вводят любую полую трубку и фиксируют ее на коже. Сегодня в арсенале врачей, занимающихся оказанием экстренной помощи, имеется специальное устройство - коникотом, состоящий из троакара и пластиковой канюли, которая проводится в трахею по троакару как по проводнику после прокола перстневидно-щитовидной связки. Применение коникотома значительно ускоряет и упрощает всю процедуру.

Рис. 20-17. Анатомические особенности расположения перстневиднощитовидной связки

При отсутствии возможности выполнения коникотомии и обструкции дыхательных путей на уровне гортани, восстановление проходимости дыхательных путей может быть обеспечено за счет пункции крикотиреоидной связки и оставления в трахее 2-3 игл большого (2-2,5 мм) внутреннего диаметра (Чен Г. и др., 1996) (рис. 20-19).

Рис. 20-18. Место разреза перстневиднощитовидной связки при проведении коникотомии

Рис. 20-19. Место пункции крикотиреоидной связки

20.4.4. Утопление

Утопление - острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути.

Различают три вида утопления в воде.

• Истинное (мокрое).

• Асфиксическое (сухое).

• Смерть в воде (синкопальный тип утопления).

Этиология. Истинное утопление. В его основе лежит попадание воды в альвеолы. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (пресной или морской), будет различный патогенез. Пресная вода, в силуразности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло (рис. 20-20 а). Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы. При утоплении в морской воде в результате разности осмотического градиента между кровью и морской водой, причем здесь отмечается явное преобладание градиента морской воды над кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла (ем. рис. 20-20 б). В связи с этим уменьшается масса циркулирующей крови (до 45 мл/кг), увеличивается гематокрит (В.А. Неговский, 1977).

Рис. 20-20. Патогенез утопления в пресной (а) и морской (б) воде

Асфиксическое утопление возникает без аспирации воды. В основе данной патологии лежит рефлекторный ларингоспазм. Голосовая щель не пропускает воду, но она же не пропускает и воздух. Смерть наступает от механической асфиксии.

Синкопальный тип утопления (смерть в воде) наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее частый вариант данного типа утопления отмечается при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.

Клиника. При истинном утоплении выделяют 3 периода: начальный, агональный и клинической смерти. Состояние сознания зависит от периода утопления и его вида. Нарушение дыхания возможно от шумного до агонального. Наблюдаются цианоз, озноб, гусиная кожа. При утоплении в пресной воде отмечаются клиника отека легких, артериальная и венозная гипертензия, тахикардия, аритмия. Из верхних дыхательных путей может выделяться пена, иногда с розовым оттенком, в результате гемолиза эритроцитов. При утоплении в морской воде более характерны артериальная гипотензия, брадикардия.

Неотложная помощь. Вне зависимости от того, в какой воде произошло утопление, при остановке дыхания и сердечной деятельности пострадавшему необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий. Перед проведением искусственного дыхания следует освободить верхние дыхательные пути (ВДП) от воды и инородных тел (речной песок, водоросли, ил и т.д.). Оптимальным способом освобождения ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности выполнить данное пособие рекомендуется уложить пострадавшего животом на согнутое колено человека, оказывающего реанимационную помощь, и дождаться вытекания жидкости из ВДП (рис. 20-21). Данная процедура должна занимать не более 5-10 с, после чего необходимо приступить к реанимационному пособию (см. раздел 20.3. Сердечно-легочная реанимация).

Рис. 20-21. Положение пострадавшего на согнутом колене

В условиях стационара лечение носит синдромный характер и складывается из следующих направлений.

• Проведение комплекса реанимационных мероприятий и перевод больного на ИВЛ (по показаниям).

• Санация трахеобронхиального дерева, терапия бронхиолоспазма, отека легких.

• Купирование ОССН.

• Коррекция КЩС и электролитов.

• Профилактика пневмонии и почечной недостаточности.