Оглавление

Острый аппендицит

Грыжи живота

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Острый холецистит

Постхолецистэктомический синдром

Острый панкреатит

Непроходимость кишечника

Заболевания ободочной кишки

Заболевания прямой кишки

Перитонит

Заболевание молочных желез

Заболевание щитовидной железы

Заболевания вен нижних конечностей

Заболевание артерий

Цель решения ситуационных задач — развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследования хирургических больных, грамотно выбирать метод лечения, т. е. помочь студентам сформировать свои профессиональные компетенции по курсу факультетской хирургии согласно новому Федеральному образовательному стандарту третьего поколения (2010г.).

Острый аппендицит

Задача№ 1

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура — 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз — 10.2×10/9/л.

1) Ваш предположительный диагноз?Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2) Какое заболевание следует исключить?Рак слепой кишки.

3) Показана ли экстренная операция?Нет.

4) Ваша лечебная тактика и обследования? Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование — ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция — вскрытие и дренирование абсцесса.

Задача№ 2

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты — 14.5×10/9/л.

1) Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит.

2) Какое заболевание следует исключить? Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Какое обследование необходимо провести для его исключения? Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

4) Какое решение должно быть принято? После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция — аппендэктомия.

Задача № 3

Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела — 32,7°. Лейкоциты — 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского положительный.

1) Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит.

2) Какое заболевание следует исключить и как? Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ.

3) Ваша тактика лечения? Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

Задача № 4

У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 В минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л.

1) Какое осложнение вы заподозрили у больного? Внутрибрюшное кровотечение.

2) Чем подтвердите ваше предположение? Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость.

3) Что следует предпринять? Экстренная операция — релапаротомия, остановка кровотечения.

Задача № 5

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.

1) Каковы ваши действия на операционном столе? Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны.

2)Каково дальнейшее лечение больной? Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение — аппендэктомия через 2−3 месяца.

Грыжи

Задача № 1

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6×4×3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

1) Ваш диагноз? Ущемленная правосторонняя паховая грыжа

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? С копростазом и ложным ущемлением

3) Лечебная тактикаЭкстренное оперативное вмешательство

Задача № 2

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1) Характер ущемления тонкой кишки? Ретроградное ущемление петель тонкой кишки

2) Что необходимо проверить в ходе операции? Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства

3) Ведение послеоперационного периода? На первый день постельный режим и назначение анальгетиков. На второй-третий день можно сидеть и ходить.

Задача № 3

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции? Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа

2) Какая дальнейшая последовательность операции? Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5−2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям.

3) Произведете ли Вы аппендэктомию? Нет

Задача № 4

К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5×6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.

1) Ваш диагноз? Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа

2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис

3) Какова тактика лечения Экстренное оперативное вмешательство

Задача № 5

У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит.

1) Какова причина перитонита? Ущемление петли тонкой кишки

2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом? Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости

3) Тактика дальнейшего лечения Экстренное оперативное вмешательство — лапаротомия, ревизия брюшной полости.