24. Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз, основные проявления, методы диагностики.

Гипотиреоз (микседема) — синдром недостаточности щитовид­ ной железы, характеризующийся нервно-психическимирасстройс­ твами, отёками лица, конечностей и туловища, брадикардией.

Этиология

Гипотиреоз связан с недостатком секреции щитовидной желе­ зой тиреоидных гормонов. Причинами могут выступать следую­ щие состояния.

•Первичное поражение щитовидной железы: идиопатическая атро­ фия и тиреоидит Хасимото аутоиммунного происхождения.

•Субтотальная тиреоидэктомия или лечение радиоактивным йо­ дом тиреотоксического зоба.

•Лекарственные поражения при длительном лечении препарата­ ми йода, лития, амиодароном.

•Гипофункция гипофиза или гипоталамуса.

Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к наруше­нию всех видов обмена веществ, снижению окислительных про­ цессов, тяжёлым функциональным изменениям ЦНС, сердечно­ сосудистой, пищеварительной систем со своеобразным слизистым отёком различных тканей.

Клинические проявления

Больные выглядят заторможенными, сонливыми, нередко апа­ тичными, отёчными. Значительно замедлен основной обмен, по­ нижена температура тела. Голос становится хриплым и грубым, кожа бледная, сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь; отмеча­ ют выпадение волос. Обычно заметен отёк голеней, кожа кото­ рых утолщена в связи с инфильтрацией клетчатки мукополисахаридами.

У всех больных наблюдают брадикардию; возможно смеще­ ние границ сердца. Изменения миокарда обусловлены отёком ин­ терстициальной ткани и дистрофией миокардиальных волокон. Тоны сердца обычно приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зуб­ цов, изменены сегмент ST и зубец Т. Гемодинамика характеризу­ ется уменьшением сердечного выброса, артериальной гипотензией или гипертензией. Возможно появление перикардиального выпо­ та. лучше всего обнаруживаемого с помощью ЭхоКГ.

Нередко возникают склонность к запорам, метеоризм, что обус­ ловлено нарушением моторики кишечника. Снижение всасывания в кишечнике может приводить к развитию гипохромной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с пернициозной анемией.

По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения деятельности ЦНС: вялость, апатия, сонливость, нарушения пси­ хики вплоть до депрессии (особенно у пожилых больных). Часто отмечают парестезии, снижение рефлексов. Характерно наруше­ ние функций половой системы: снижение либидо у мужчин, меноррагии у женщин.

Кроме того, возможны нарушение слуха, связанное с отёком евстахиевой трубы, увеличение и своеобразный отёк языка с вдавлением зубов по его краям.

Лабораторные признаки

Постоянный признак заболевания — гиперхолестеринемия. При первичном гипотиреозе в крови отмечают низкое содержа­ние общего и свободного тироксина в сочетании с высоким уров­ нем ТТГ. При пограничных с нормой значениях ТТГ повышение его содержания в ответ на введение тиролиберина подтверждает первичный гипотиреоз. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен. В диагностике имеют также значение другие признаки па­ тологии гипофиза или гипоталамуса.

Суммируя неё вышесказанное, к основным клиническим при­ знакам гипотиреоза относят следующие.

•Слабость.

•Сухая грубая кожа.

•Отёк век.

•Чувствительность к холоду.

•Нарушения памяти.

•Запоры.

•Увеличение массы тела.

•Выпадение волос.

•Периферические отёки.

•Грубый голос.

ДИФФУЗНЫ Й ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова бо­ лезнь) характеризуется повышением функции щитовидной же­ лезы (гипертиреозом) и проявляется её диффузным увеличением (зобом), офтальмопатией (пучеглазием), тахикардией. Болеют пре­ имущественно женщины.

Обнаруживается характерная гиперфункция щитовидной желе­ зы с избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Щитовидная железа секретирует два гормона: тироксин (тетрайодтиронин; Т4) и трийодтиронин (Т,), биологическая активность которых связана прежде всего с включением в них йода, поступающего в организм с пищей. В фолликулах железы синтезируется тиреоглобулин — крупномолекулярный гликопротеид, внутри которого происходит йодирование тирозина с образованием йодтирониновой структу­ ры. Из этих структур синтезируются Т. и Т4. Гормоны, попада­ ющие в кровь, соединяются со связывающими и транспортиру­ ющими белками преальбумином и глобулином. При этом лишь незначительная часть Т, и Т4 остаётся в плазме свободной. Они и дают клинический эффект, связанный в основном с действи­ ем Т, (Т4 в тканях конвертируется в Т3). Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТТ) — гормон передней доли гипофиза, стимули­ рующий функцию щитовидной железы. Секреция ТТГ по закону обратной связи подавляется при увеличении содержания Т3 и Т4 в плазме крови.

Этиология

Диффузный токсический зоб часто сочетается с носительством АгHLA-B8 .Определённую роль играет наследственная предрас­ положенность. В происхождении заболевания придают значение иммунологическим нарушениям. В развитии многих проявлений тиреотоксикоза имеет значение увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т,, Т4. Нередко за­ болевание впервые выявляют после психической травмы и стрес­ совых ситуаций.

Клинические проявления

Характерны жалобы на повышенную возбудимость, нервоз­ ность, потливость, сердцебиение. Несмотря на хороший аппетит, прогрессирует похудание, возникают мышечная слабость, субфеб­ рилитет.

Увеличение щитовидной железы

Характерно увеличение окружности шеи за счёт возникновения зоба. Различают несколько степеней увеличения щитовидной же­ лезы — от увеличения только перешейка железы до зоба больших размеров, меняющего конфигурацию шеи.

Железа может располагаться заірудинно, окружая трахею и пи­ щевод. При аускультации над ней можно выслушать шум в связи с усиленной васкуляризацией.

Гпазные симптомы

У большинства больных заметны характерные глазные симп­ томы: глазные шели обычно расширены, при взгляде вниз меж­ ду верхним веком и радужной оболочкой выявляют участок склеры (симптом Грефе), отмечают редкое неполное мигание (сим­ птом Штельвага), слабость конвергенции (симптом Мёбиуса).

Изменения сердечно-сосудистойсистемы

Обычно отмечают учащение пульса (даже во сне до 100—140в ми­ нуту). Может возникнуть мерцательная аритмия, иногда первоначаль­ но в виде пароксизмов. Характерны признаки гипердинамического кровообращения: повышение систолического АД при пониженном диастолическом. Тоны сердца громкие, иногда выслушивают систо­ лический шум за счёт ускорения кровотока в самом сердце. При дли­ тельном течении болезни прогрессируют дистрофические изменения миокарда. Помимо его гипертрофии возникает дилатация камер, раз­ вивается сердечная недостаточность. На ЭКГ отмечают тахикардию и мерцание предсердий, а также изменения сегмента ST и зубца Т.

Изменения со стороны других систем

В связи с усилением двигательной активности кишечника по­ является наклонность к диарее, нередки диспептические явле­ ния (тошнота, рвота). Характерно расстройство половой функции, весьма типичен тремор пальцев рук.

Суммируя всё вышесказанное, к основным клиническим при­ знакам гипертиреоза относят следующие:

•похудание при повышенном аппетите;

•плохая переносимость жары;

•нервозность, возбудимость;

•мелкий тремор;

•тахикардия, мерцательная тахиаритмия;

•зоб;

•усиление рефлексов.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксикоз может осложниться тиреотоксическим кризом, развивающимся под влиянием различных стрессовых ситуаций (травмы, инфекции). При этом происходит быстрое высвобожде­ние гормонов и поступление их в кровь с выраженным психи­ ческим двигательным беспокойством вплоть до развития психоза, повышением температуры тела, тахикардией, болями в животе, со­провождающимися тошнотой, диареей, иногда клинической кар­ тиной острого живота.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

В крови бывает снижено содержание холестерина, увеличено со­ держание кальция. Диагностическое значение имеет увеличение со­держания в крови гормонов Т, и Т4. Характерно повышенное погло­ щение радиоактивного йода. Размеры щитовидной железы уточняют при УЗИ и изотопном сканировании с применением 99Тс. Характер­но повышение содержания в крови йода, связанного с белками.