22. Лабораторная диагностика мегалобластных анемий (в-12-дефицитные анемии, фолиево-дефицитные анемии). Мегалобластическое кроветворение.

Объединяют группу приобретенных и наследственных ане­мий, характерным признаком которых является наличие в кост­ном мозге мегалобластов. Это крупные клетки красного ряда со своеобразной структурой хроматина ядра, асинхронностью со­зревания ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез нуклеино­вых кислот в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания. Чаще наблюдается изолиро­ванный дефицит витамина В12.

Изменения со стороны кроветворной системы выражаются в развитии мегалобластического кроветворения. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. За­меняется удвоение ДНК, вследствие этого замедляется деление киегок, уменьшается количество митозов, но увеличивается продолжительность митотических циклов. Нарушается синхронность и созревании ядра и цитоплазмы. Происходит замедленное созревание ядра при ненарушенной способности клетки к синтезу гемоглобина. Образуются мегалобласты — крупные клетки крас­ного ряда с относительно молодыми ядрами и широкой цито­плазмой, богатой гемоглобином. По степени зрелости клетки при мегалобластическом кроветворении делят на промегалобласты, базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты, мегалоциты. Иногда синтез гемоглобина можно обна­ружить у промегалобластов, т. е. у клеток, по степени зрелости соответствующих эритробластам при нормобластическом кроветворении. Ранняя гемоглобинизация является важным призна­комклеток мегалобластического ряда. Мегалобласты крупнее нормобластов. Ядра базофильных и полихроматофильных мега- лобластов часто лежат эксцентрично, структура хроматина их напоминает мясной фарш, не бывает колесовидной. Ядра мегалобластов часто имеют причудливую форму. Цитоплазма шире, чем у нормобластов. Мегалобласты, в отличие от нормобластов, избавляются от ядер не путем выталкивания. Их ядра сначала распадаются на фрагменты, часть которых выталкивается из клетки, а часть — лизируется. Поэтому в цитоплазме мегалобластов часто видны тельца Жолли (остатки ядер).

Мегалобласты — хрупкие клетки. Многие из них разрушают­ся в костном мозге. Меньшая часть вызревает, превращается в мегалоциты — гиперхромные эритроциты огромных размеров (диаметр 12—20 мкм), не имеющие центрального просветления. Продолжительность их жизни по сравнению с нормальными эритроцитами укорочена в 2—3 раза. В мегалоцитах могут быть включения в виде телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерной оболочки), базофильной зернистости. Замедленное созревание и повышенное разрушение мегалобластов в костном мозге, а также повышенное разрушение мегалоцитов в периферической крови приводят к развитию глубокой анемии. Уменьшается количество эритроцитов в периферической крови, развивается гипоксия, которая стимулирует увеличение клеток-предшественниц крас­ного ряда в костном мозге. Вызревание этих клеток резко замедлено из-за нарушения синтеза нуклеиновых кислот. В костном мозге накапливается много мегалобластов. При подсчете миелограммы нужно дифференцировать нормобласты и мегалобласты

У некоторых больных кроветворение идет по смешанному типу, т. е. и по нормобластическому, и по мегалобластическому.

Лабораторная диагностика витамин-В_]2-дефицитной анемии

Количество эритроцитов снижается в большей степени, чем уровень гемоглобина. Цветовой показатель чаще больше нормы, т. е. больше 1,15 (1,3; 1,4; 1,6). Анемия гиперхромная, иногда нормохромная. Анизоцитоз эритроцитов за счет макроцитов, мегалоцитов. Количество мегалоцитов варьирует в зависимости от тяжести анемии. В эритроцитах можно обнаружить тельца Жолли, реже кольца Кебота, встречается базофильная зернистость Количество ретикулоцитов снижено или на нижней границе нормы. У большинства больных уменьшается количество лейкоцитов (главным образом за счет нейтрофилов). Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо — появляются крупные полисегментированные нейтрофилы. Количество сегментов в них может достигать 10—12 при норме до 5. Одновременно может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов. Уменьшается количество эозинофилов вплоть до их исчезновения. Снижается количество моноцитов Относительный лимфоцитоз. Примерно у половины больных уменьшается количество тромбоцитов, иногда значительно. Среди тромбоцитов часто встречаются крупные формы диаметром до 7—8 мкм, т. е. они могут иметь размеры эритроцитов. Явлений кровоточивости не наблюдается. В периферической крови могут появиться мегалобласты, нормобласты часто с дегенеративно из­мененными ядрами. В их цитоплазме встречаются тельца Жолли, базофильная зернистость. В костном мозге обнаруживается раз­дражение красного ростка за счет преобладания мегалобластов. Лейко-эритронормобластический индекс 1/1; 0,5/1; 0,3/1 при норме 3/1; 4/1.

При тяжелых формах анемий кроветворение полностью про­ходит по мегалобластическому типу. Почти все клетки красного ряда представлены мегалобластами. Если преобладают промегалобласты и базофильные мегалобласты, т. е. клетки с базофильной цитоплазмой, такой костный мозг называют «синим». Коли­чество оксифильных мегалобластов снижено, они могут отсутст­вовать. У других больных преобладают полихроматофильные и оксифильные мегалобласты т. е. почти все клетки гемоглобинизированы. Ядра многих мегалобластов дегенеративно измене­ны (имеют форму тутовой ягоды и др.). При менее выраженных анемиях, при лечении кроветворение в костном мозге проходит по смешанному типу, т. е. по нормобластическому и по мегалобластическому. Клетки красного ряда представлены нормобла- стами и мегалобластами. Имеются изменения и в клетках миелоидного ряда. Характерен макроцитоз нейтрофилов. Особенно крупные размеры имеют метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядер нейтрофилов. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, при тяжелых анемиях снижено.

У больных умеренная билирубинемия за счет свободного би­лирубина. Уровень сывороточного железа чаще в норме, иногда до начала лечения немного повышен. В период лечения уровень железа в сыворотке снижается, так как оно активно используется для нужд эритропоэза.