7. Задания на самоподготовку.
7.1. перечень контрольных вопросов.
Острые и хронические инфекции как причина психических расстройств. Учение К. Бонгеффера об экзогенного типа реакциях.
Патогенез инфекционных психозов.
Психические расстройства в связи с острыми общими инфекциями без мозговой локализации.
Психические расстройства в связи с общими хроническими инфекциями.
Острые психозы в связи с инфекциями с мозговой локализацией.
Затяжные психозы, возникающие на энцефалитической основе.
Варианты течения инфекционных психозов при интракраниальной локализации инфекции.
Лечение инфекционных психозов.
7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне учебное время. На примере данного больного определить нозологию данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг дифференциально-диагностических возможностей. Представить заключение в письменной форме виде написания истории болезни.
7.3 Тесты
К количественным расстройствам ощущений не относятся:
А) гиперестезии
В) гипостезии
С) анестезии
Д) парастезии
2. К качественным расстройствам ощущений относятся:
А) вербигерации
В) паратимии
С) сенестопатии
Д) парафилии
Уберите неправильное определение иллюзий
А) парейдолические
В) вербальные
С) галлюцинаторные
Д) зрительные
Исключите вариант неправомерного типологического определения истинных галлюцинаций
А) гипногагические
В) функциональные
С) галлюцинации Баярже
Д) доминантные
Исключите вариант неправомерного типологического определения псевдогаллюцинаций:
А) галлюцинации Сегла
В) слуховые псевдогаллюцинации
С) зрительные псевдогаллюцинации
Д) галлюцинации Шарля-Боне
Уберите несуществующий вариант психических автоматизмов
А) идеаторный
В) бредовый
С) сенестопатический
Д) кинестетический
К компонентам галлюцинаторно-параноидного синдрома относится все, кроме:
А) псевдогаллюцинации
В) явления психического автоматизма
С) психосенсорные расстройства
Д) бредовые идеи воздействия
8. К количественным расстройствам памяти относятся:
А) гипермнезии
В) конфабуляции
С) псевдореминесценции
Д) криптомнезии
9.Исключите неправомерную характеристику конфабуляций
А) ложное воспоминание о событиях фантастического характера
В) жестко связаны с амнезиями
С) стойки
Д) склонны к развитию
10. Сверхценные идеи
А) отражают реальный факт
В) получают незаслуженно большую значимость и определяют все поведение человека С) характеризуется снижением критики
Д) верно все перечисленное
Подберите соответствующие пары вопросов и ответов
11 Навязчивые идеи А) критика снижена
12. Бредовые идеи В) критическое отношение
13. Сверхценные идеи С) нет критики
14.К реактивным параноидам относится
А) ятрогенный бред
В) бред преследования тугоухих
С) индуцированный бред
Д) все преречисленное
К параноидам внешней обстановки относится
А) железнодорожный прараноид
В) бред Котара
С) резидуальный бред
Д) сутяжный бред
16.Количественные расстройства сознания проявляются:
А) сопор
В) сумеречное расстройство
С) онирическое расстройство
Д) просоночное расстройство сознания
Для онирического рассройства сознания характерны:
А) нарушение аутопсихической ориентировки
В) нарушение способности дифференцировать события приснившиеся во сне и произошедшие в реальной жизни
С) дисморфофобии
Д) атактические замыкания
Для псевдореминисценции характерно
А) ложные воспоминания об обыденных событиях
В) тесная связь с амнезиями
С) изменчивость и фрагментарность
Д) все преречисленное
При психоорганическом синдроме наблюдается
А) снижение памяти
В) стереотипии
С) чувственная тупость
Д) паралогическое мышление
20 Проявления гебоидного синдрома включают
А) сверхценные образования
В) расторможенность влечений
С) стереотипии
Д) все преречисленное
Ключи к тесту
1 Д
2 С
3 С
4 С
5 Д
6 В
7. С
8. А
9. В
10. Д
11. В
12. С
13. А
14. Д
15. А
16. А
17. В
18. Д
19. А
20. Д
II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в предлагаемых задачах?
Задача 1.
Больной Б., 22 лет, солдат. Психическое заболевание возникло остро, в связи с перенесенным гриппом. Стал жаловаться на постоянные боли в голове, высказывал мысль, что он болен туберкулезом гортани, горло у него сгнило, дыхание «захватывает», выпали все зубы, в груди пусто, все сгнило. Отказывается от еды на том основании, что у него «нарушилась связь горла с желудком, желудок двигается лишь потому, что через него пропускают электрический ток». В стационаре бездеятелен, тревожен. Настроение подавленное. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?
Задача 2. Больная Ю., 15 лет, ученица 9 класса. Переведена в психиатрическую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жаловалась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым – то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым. Последняя ночь в терапевтическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось будто бы от электрической лампы исходят разноцветные спирали, «вкручивающиеся ей в голову». Но в темноте страх еще более усиливался. Казалось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа. В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выпрыгнуть на улицу. К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула. После она чувствовала себя разбитой, большая часть пережитого в течение ночи сохранилась в памяти девочки. Предварительный диагноз? Лечение и дальнейшая тактика?
7.4 источники информации.
Список рекомендуемой литературы
Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.
Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина, 1995. – 608 с.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД - 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.
Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.
Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.
Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.
Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.
Смулевич А.Б., Буркин М.М. Пограничные состояния и вялотекущая шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.
Блок дополнительной информации.
В 1912 - 1917 гг. немецкий психиатр К.Бонгеффер создал теорию об “экзогенного типа реакциях”. На примере инфекционных и других экзогенных внешних влияний на мозг, Бонгеффер стремился показать, что в ответ на множество воздействий извне, психические реакции не специфичны и ограничены узким кругом. К ним он отнес сначала пять больших синдромов: состояние оглушения, делирий, сумеречное помрачение с возбуждением (эпилептиформное возбуждение), аменцию и галлюциноз. В дальнейшем (1917) Бонгеффер расширил круг экзогенных типов реакций за счет включения маниакальноформных, депрессивных, кататоноформных, интеллектуально-мнестических, эмоционально-гиперестетических (астенических) и других состояний. Названные состояния, по Бонгефферу, этиологически не специфичны. Они могут наступать в одинаковом виде при действии совершенно различных вредностей. Такая неспецифичность обусловлена, во-первых, ограниченным, по сравнению с разнообразием внешних вредностей, числом ответных реакций мозга, во-вторых, тем, что многочисленные экзогенные вредности, по Бонгефферу, вызывают в организме “промежуточное этиологическое звено”, которое непосредственно воздействует на головной мозг. Характер экзогенного типа реакции определяется структурно-функциональным состоянием головного мозга на момент воздействия экзогенных вредностей. «Здоровый» головной мозг отвечает наиболее доброкачественными экзогенного типа реакциями – наблюдается делирий и галлюциноз. При наличии резидуальной органики наблюдаются более грубые реакции: сумеречное расстройство сознания, эпилептиформное возбуждение, аменция. Если у больного более возбудим зрительный анализатор, то развивается делирий, при более возбудимом слуховом анализаторе – галлюциноз..
Патогенез. Возникновение психопатологических картин при общих инфекциях без мозговой локализации определяется взаимодействием между макро- и микроорганизмом. Психические нарушения являются не прямым выражением воздействия внешних вредностей, а опосредованными внутренней средой организма - в результате расстройства его обмена с образованием токсических продуктов. Необходимо учитывать также, что инфекционные болезни поражают эндокринные железы. особое значение имеет нарушение функции гипофиза и надпочечников. По Селье, инфекционный процесс вызывает (как всякий “стресс”) вначале стадию тревоги, когда происходит усиление выделения АКТГ и кортикостероидов, затем стадию адаптации и наконец, истощения, при которой уменьшается выделение вышеуказанных гормонов. Во многих случаях явления “напряжения” не выражают собой адаптации и компенсации, а скорее свидетельствует о глубоких расстройствах защитных функций. Состояние нервной системы и зависящая от нее реактивность, с одной стороны, и вирулентность инфекционного агента, с другой, могут определить возникновение различных клинических картин. При достаточно выраженной силе нервных процессов и больших реактивных способностях организма психозы протекают бурно с синдромами нарушенного сознания, с быстрым наступлением выздоровления. при ослаблении нервных процессов врожденного или приобретенного характера и недостаточной общей реактивности, психоз может принимать более затяжное течение. Однако и здесь возможно выздоровление при соответствующем своевременном лечении. В тех случаях, где охранительное торможение ослабевает, реактивные возможности падают, в нервных клетках начинают происходить дегенеративные (энцефалопатические) изменения. Психоз протекает длительно с преобладанием “эндогенных” симптомокомплексов.
В патогенезе психозов с мозговой локализацией имеют значение изменения структуры нервной ткани вследствие дисциркуляторных изменений, которые, в зависимости от тяжести инфекционного процесса, также приводят к дегенеративным изменениям в мозге.
Необходимо отметить, что психозы в течении общих и интракраниальных инфекций возникают далеко не всегда, их развитие обусловлено рядом факторов, многие из которых требуют дальнейшего изучения.
Все инфекционные психозы делятся на две большие группы:
Психические расстройства (острые и хронические), возникающие в результате общих инфекционных заболеваний (тифы, корь, грипп, оспа, ревматизм, туберкулез, сепсис и др.)
Психозы, возникающие вследствие инфекционного поражения непосредственно головного мозга (менингиты, энцефалиты и их сочетание).
При острых общих инфекциях, как правило, следует ожидать наиболее доброкачественных экзогенного типа реакций: делирия или галлюциноза. Но чаще всего наблюдаются синдромы расстроенного сознания, в структуре которых определяются признаки различных экзогенного типа реакций. Больные бывают возбуждены в пределах постели, испытывают фрагментарные зрительные и слуховые галлюцинации, высказывают отрывочные бредовые идеи, не узнают окружающих. Через 3-5 дней сознание проясняется, отмечаются признаки астенического синдрома, которые постепенно нивелируются.
Затяжные инфекционные психозы при общих инфекциях развиваются на фоне астении и проявляются психопатологическими нарушениями без синдромов расстроенного сознания. Отмечаются депрессивный, депрессивно-ипохондрический синдромы, тревожно-бредовые, маниакальные состояния, параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдромы и т.д. Если инфекционный процесс наблюдается длительное время и головной мозг подвергается достаточно долго интоксикационным воздействиям, возможно развитие энцефалопатии с проявлениями психоорганического синдрома (в этих случаях речь идет об астеническом и эксплозивном варианте).
Синдромы расстроенного сознания в случаях острых психозов при общих инфекциях можно объяснить развитием охранительного торможения в коре головного мозга. При затяжных инфекционных психозах, обусловленных общими инфекциями, реактивность организма снижена (речь идет о хронических инфекциях), что вызывает определенные сложности в развитии охранительных реакций со стороны головного мозга, и психические нарушения проявляются психопатологическими синдромами без кмртин расстроенного сознания.
Острые инфекционные психозы при интракраниальной локализации инфекции (энцефалиты, менингиты, арахноидиты) характеризуются грубыми экзогенного типа реакциями (мусситирующий делирий, судороги, эпилептиформное возбуждение, аменция), которые сочетаются с невролгической симптоматикой, указывающей на очаговое поражение ЦНС.
Второй разновидностью инфекционных психозов, возникающих на энцефалитической основе, являются психозы с непрерывным, прогредиентным или рецидивирующим течением. Наиболее частыми синдромами затяжных энцефалитических психозов являются: психосенсорный, галлюцинаторно-параноидный, синдром психического автоматизма, парафренный, эпилептиформный, псевдопаралитический, гебефренический. Наблюдаются также: церебропатическая форма, отличающаяся длительным течением, стойкими нарушениями интеллекта, дефектами речи, постоянными головными болями, психопатоподобными изменениями личности; вестибулярная, проявляющаяся церебростенией с характерным синдромом раздражительной слабости и появлением ощущения проваливания, покачивания, невесомости и т.д.; окулоцефалическая, протекающая с головными болями, расстройством сна, слабостью, раздражительностью, повышенной утомляемостью и глазодвигательными нарушениями; олигокинетическими (паркинсоноподобная) и др.
Различают следующие варианты течения инфекционных психозов при интракраниальной локализации инфекции.
Наблюдается излечение инфекционного очага. Инфекционный процесс протекает настолько благоприятно, что не нарушает адаптационные механизмы головного мозга, и у больного в дальнейшем никогда не будет наблюдаться психических нарушений, обусловленных перенесенной данной инфекцией.
Отмечается также излечение инфекционного очага, но перенесенный инфекционный процесс отличался интенсивностью и экстенсивностью, что вызвал нарушение адаптационных механизмов головного мозга. В дальнейшем при воздействии дополнительных патогенных факторов (травмы, инфекции, интоксикации) наблюдается развитие психотических приступов. Речь идет о так называемых постэнцефалитических психозах.
Течение инфекционного процесса в головном мозге приобретает затяжной характер с ремиссиями и обострениями. Инфекционный психоз соответственно протекает волнообразно, с постепенным утяжелением от приступа к приступу психоорганического синдрома.
Лечение инфекционных психозовдолжно быть комплексным, индивидуальным. В первую очередь должно быть направлено на купирование инфекционного процесса, назначение соответствующего этиопатогенетического лечения (бактерицидные и бактериостатические средства) в сочетании с дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапией, ноотропами, витаминами. В зависимости от особенностей психопатологических расстройств применяются современные психотропные средства (седуксен, элениум, амитриптилин, меллерил, аминазин и др.). Рекомендуется назначать психотропные средства малыми дозами в связи с возможностью развития нейролептических синдромов (гиперкинезы, гипокинезии). Для устранения резидуальных явлений, усиления регенерации необходимо назначать противовоспалительную, рассасывающую терапию (пирогенал, лидаза), а также биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.)
Методика клинического разбора случая болезни.
Общие анкетные сведения.
1. Имя, фамилия, отчество?
2. Ваш возраст?
3. Ваша национальность?
4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?
5. Образование (высшее, среднее, начальное)?
6. Кто Вы попрофессии?
7. Где Вы работаете?
8. Чем Вы занимаетесь?
9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?
10. Вы инвалид?
11. Какой группы?
12. Ваш домашний адрес?
13. Адрес Вашей работы?
14. Дата рождения?
15. Место рождения?
16. Ваш домашний, рабочий телефон?
Жалобы больного
1. На что Вы жалуетесь?
2. Что случилось с Вами?
3. Что еще беспокоит?
4. Что Вас привело в больницу?
5. Как Вы себя чувствуете?
6. Есть еще какие-нибудь жалобы?
Анамнез жизни.
Наследственность и семейный анамнез
1. Сколько человек в семье?
2. У Вас есть дети и сколько?
3. Дети здоровы?
4. Ваши родители живы, умерли?
5. От чего они умерли, в каком возрасте?
6. У Вас есть братья, сестры?
7. Они здоровы?
8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?
9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими заболеваниями)?
10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь самоубийством?
11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?
История жизни и развития заболевания
1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?
2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?
3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?
4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?
5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и ходьбы, развитие речи)
6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?
7. Какая была успеваемость в школе?
8. Были ли друзья в школе, сколько?
9. Вы легко заводите друзей?
10. С какого возраста Вы начали работать?
11. Где и кем?
12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).
13. Если меняли работу, почему?
14. Какие санитарные условия у Вас на работе?
15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?
16. работа ночная ( дневная, сменная)?
17. Какая у Вас квартира?
18. на каком этаже? Сколько комнат?
19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?
20. Какие санитарные условия у Вас дома?
21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?
22. Каковы материальные условия в Вашей семье?
Перенесенные болезни и вредные привычки
1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?
2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?
3. Какими детскими болезнями болели?
4. Вы болели венерическими болезнями?
5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?
6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?
7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?
8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?
9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным препаратам)?
10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?
11. Возникает ли у Вас похмелье?
12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?
Характер больного до начала психического заболевания
1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым или робким, энергичным или спокойным)?
2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?
3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?
История настоящего заболевания
1. Когда появились первые признаки психического заболевания?
2. Как давно Вы болеете?
3. Вы лечились по поводу своей болезни?
4. В чем состояло лечение?
5. Наступило ли улучшение после лечения?
6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?
7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?
Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)
Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?
Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса (локализация голосов)?
Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.
Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые или нет, страшно ли ему?
Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?
Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?
Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т.п.?
не отчуждено ли «Я»,речь, движения?
Не изменен ли вкус пищи?
Не ощущаете ли посторонних запахов?
Не меняются ли части тела (схема тела)?
Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли колебания почвы и т.п.?
Критика к обманам восприятия.
Выявление психических расстройств (память, ассоциации)
У вас есть какие нибудь нарушения памяти?
- У вас хорошая (плохая) память?
- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?
- Вы помните мое имя?
- Сколько времени вы находитесь в больнице?
- Какое сегодня число?
- Где вы сейчас находитесь?
- Что вы сегодня ели на завтрак?
- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.
Отметить: особенности запоминания, воспроизведения
- длительность сохранения информации
- кратковременная и долговременная память
- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.
Ассоциативный процесс: скорость
- стройность
- целенаправленность
- продуктивность
- фиксация на тех или иных событиях
- наличие патологических проявлений.
Выявление психических расстройств (мышление)