Ответы.

1. 3,5,1,2,4.

2. 3,4,5,2,1.

3. 5,3,2,1,4.

4. 5,2,4,3,1.

5. 2,4,3,5,1.

6. 2,5,1,4,3.

7. 2,4,1,3,5.

8. 2,3,1,5,4.

9. 3,2,1,5,4.

10. Д

11. Б

12. Д

13. В

14. Д

15. А

16. Д

17. А

18. Д

19. Г

20. Г

II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в предлагаемых задачах?

Задача 1. Николай К., 17 лет. Отец — алкоголик, мать выгнала его из дому, когда сыну было 14 лет. Имеет старшего сводного брата от первого брака матери. Родился от беременности, во время которой мать пыталась сделать криминальный аборт. С раннего детства обнаруживал необычную бережливость — прятал лакомства в чулок. В младших классах школы старательно учился, был отличником, поражал своей аккуратностью и пунктуальностью. С 13 лет отец стал его спаивать — угощал его сладким вином, потом водкой, стремясь напоить допьяна. По словам матери, отец подозревал, что сын родился не от него, и заявил, что он его «испортит», сделает алкоголиком. Из-за этого мать развелась с отцом.

После первых опьянений почувствовал сильную тягу к выпивке. Говорит, что если капля спиртного попадет ему в рот, то после этого тянет пить, пока не «отключится». Выпивать старается один, спрятавшись от матери на чердаке или в подвале. Воровал водку у отца, крал и вымогал деньги на выпивку у матери. Забросил занятия в школе. Дублировал 5-й и 7-й классы. После 8-го класса пошел работать. Несмотря на регулярные выпивки, слывет аккуратным и старательным, прогулов почти не имеет.

Последний год резко возросла доза, необходимая для опьянения: чтобы «отключиться», стал выпивать до 800 г водки в один прием. По утрам появилась потребность опохмеляться пивом — иначе неработоспособен. Рвотный рефлекс на передозировку исчез около полутора лет тому назад.

Дважды пробовал иные токсические средства: закурил гашиш — «ничего не почувствовал, не понравилось», нюхал пятновыводитель — «стал разбирать какой-то безумный смех», тоже не понравилось, вернулся к водке.

Год назад была обнаружена артериальная гипертония (АД 170/80 мм рт. ст.), испугался — месяц крепился и не пил, потом не удержался и снова запил.

Перед поступлением сам пришел в милицию и попросил направить его лечиться от алкоголизма, так как в пьяном виде стала приходить в голову мысль убить старшего брата. Считает, что мать любит брата больше, чем его. В психиатрическую больницу поступил пьяным, держался развязно, цинично бранился. Очень внимателен к своему здоровью. Обеспокоен тем, «не отразится ли на сердце противоалкогольное лечение». С врачом несколько подобострастен, благодарит заранее за «леченьице».

Было проведено лечение тетурамом без разрядки и психотерапия. За месяц лечения окреп, «почувствовал себя человеком», потребность в алкоголе исчезла, заявил, что бросит пить навсегда, поступит в вечернюю школу.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Обнаружены признаки, указывающие на возможность психопатии. Установлен высокий В-индекс, указывающий на возможность изменений характера вследствие резидуально-органического поражения головного мозга. Конформность высокая, реакция эмансипации умеренная. Психологической склонности к делинквентности не выявлено, но отмечена высокая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка неверная: достоверно выделяются черты циклоидного, лабильного и конформного типов, отвергаются меланхолические черты.

Задача 2. Николай К., 17 лет. Отец — алкоголик, мать выгнала его из дому, когда сыну было 14 лет. Имеет старшего сводного брата от первого брака матери. Родился от беременности, во время которой мать пыталась сделать криминальный аборт. С раннего детства обнаруживал необычную бережливость — прятал лакомства в чулок. В младших классах школы старательно учился, был отличником, поражал своей аккуратностью и пунктуальностью. С 13 лет отец стал его спаивать — угощал его сладким вином, потом водкой, стремясь напоить допьяна. По словам матери, отец подозревал, что сын родился не от него, и заявил, что он его «испортит», сделает алкоголиком. Из-за этого мать развелась с отцом.

После первых опьянений почувствовал сильную тягу к выпивке. Говорит, что если капля спиртного попадет ему в рот, то после этого тянет пить, пока не «отключится». Выпивать старается один, спрятавшись от матери на чердаке или в подвале. Воровал водку у отца, крал и вымогал деньги на выпивку у матери. Забросил занятия в школе. Дублировал 5-й и 7-й классы. После 8-го класса пошел работать. Несмотря на регулярные выпивки, слывет аккуратным и старательным, прогулов почти не имеет.

Последний год резко возросла доза, необходимая для опьянения: чтобы «отключиться», стал выпивать до 800 г водки в один прием. По утрам появилась потребность опохмеляться пивом — иначе неработоспособен. Рвотный рефлекс на передозировку исчез около полутора лет тому назад.

Дважды пробовал иные токсические средства: закурил гашиш — «ничего не почувствовал, не понравилось», нюхал пятновыводитель — «стал разбирать какой-то безумный смех», тоже не понравилось, вернулся к водке.

Год назад была обнаружена артериальная гипертония (АД 170/80 мм рт. ст.), испугался — месяц крепился и не пил, потом не удержался и снова запил.

Перед поступлением сам пришел в милицию и попросил направить его лечиться от алкоголизма, так как в пьяном виде стала приходить в голову мысль убить старшего брата. Считает, что мать любит брата больше, чем его. В психиатрическую больницу поступил пьяным, держался развязно, цинично бранился. Очень внимателен к своему здоровью. Обеспокоен тем, «не отразится ли на сердце противоалкогольное лечение». С врачом несколько подобострастен, благодарит заранее за «леченьице».

Было проведено лечение тетурамом без разрядки и психотерапия. За месяц лечения окреп, «почувствовал себя человеком», потребность в алкоголе исчезла, заявил, что бросит пить навсегда, поступит в вечернюю школу.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Обнаружены признаки, указывающие на возможность психопатии. Установлен высокий В-индекс, указывающий на возможность изменений характера вследствие резидуально-органического поражения головного мозга. Конформность высокая, реакция эмансипации умеренная. Психологической склонности к делинквентности не выявлено, но отмечена высокая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка неверная: достоверно выделяются черты циклоидного, лабильного и конформного типов, отвергаются меланхолические черты.

Задача 3.Больной А., 1989 года рождения, страдает детским аутизмом процессуальным (с началом от 3 до 6 лет). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды в срок, физиологические. Масса тела 3200 г, длина 50 см. Закричал сразу. К груди приложили на 2-й день, сосал активно. Из роддома выписан на 5-й день. В грудном возрасте был беспокойным. Раннее психомоторное и речевое развитие своевременное. Рано выделял мать. К 2 годам говорил развернутыми фразами, использовал по отношению к себе местоимения в первом лице. После года играл с детьми, любил машинки. К тому времени уже сформировались навыки опрятности и самообслуживания. К 3 годам с удовольствием занимался с матерью, выучил все буквы, различал цвета, формы предметов, просил читать ему книги. Любил порядок, после игры ставил на место игрушки.

В 4 года аутохтонно пропал интерес к занятиям, ухудшилась память, стал протестным. Начал говорить о себе во втором и третьем лицах, «он хочет». Стал меньше говорить, постепенно упрощались фразы, ответы стали односложными, начал прибегать к помощи жестов. Все меньше и меньше пользовался речью как средством общения с окружающими, говорил сам с собой, произносил звуки невнятно. Не отпускал от себя мать, сторонился детей, затыкал уши, если те обращались к нему с вопросами. Возник страх машин. Подолгу сидел на одном месте не играя. К 5 годам стал «оживать», вновь начал говорить, играть в машины, строить из кубиков. Быстро истощался, отвлекался и разрушал построенное. Гулял только с матерью. В 6 лет поступил в дневной стационар Для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН.

Психический статус. В отделение введен с уговорами, плакал, не отпускал от себя мать, постоянно спрашивал о ней, искал ее. Кругами бегал по игровой комнате, ни во что не играл, сторонился детей, забивался в любой угол. На вопросы не отвечал или переходил на жестовую речь. Закрывал руками уши, был крайне негативен. Периодами становился отрешенным, взгляд уходил в сторону, создавалось впечатление, что он не слышит обращенную к нему речь. Но при жесткой стимуляции мог тут же ответить односложно, использовал по отношению к себе местоимения во втором и третьем лицах, в ответах часто переходил на шепот, а затем речь полностью уходила вовнутрь. Запас знаний, интересы его определить было сложно. Только спустя⁴ месяц на фоне проводимой терапии привык к распорядку отделения, начал отпускать от себя мать. Спокойно приходил в группу и сразу же забивался в угол, оттуда наблюдал за происходящим. Предоставленный самому себе, ничем не мог себя занять, манипулировал игрушкой, играл пальцами рук, близко подносил их к глазам. Занимался только оставшись один с педагогом. В течение последующих 2 мес состояние оставалось неустойчивым, преобладало пониженное настроение, отказывался от занятий, затыкал уши, бегал по отделению, потряхивал кистями рук. Аппетит оставался избирательным, но начал есть самостоятельно. Постепенно начал спать в дневные часы, в свободное время больше говорил сам с собой и чаще одним словом отвечал окружающим. Еще позже принимал участие в групповых занятиях и стал пользоваться в ответах развернутой фразой. Выровнялось настроение. Стал вспоминать утраченное и приобретать новые знания.

Заключение. В клинической картине обнаруживаются стертые кататонические симптомы (активный негативизм, однообразная стереотипная ходьба взад-вперед, бездеятельность, манерные стереотипные движения в пальцах рук, эхолалическая речь). Сниженное настроение. Умственное развитие в преморбиде высокое, с опережением. В личностной структуре отмечались аутистические черты, педантизм, симбиоз с матерью, ограниченное общение с детьми. В периоде 3,5—4 года наметились первые изменения в состоянии: углубился аутизм, периодически возникал страх, нарушилось сознание «Я», изменилась речь, появилась манежная ходьба, поведение стало стереотипным, пропал интерес к занятиям. Затем состояние определяли кататоно-регрессивные проявления. В настоящее время наблюдается становление ремиссии. Диагноз: ранний детский аутизм процессуального генеза (атипичный психоз, по МКБ-10).

7.4 источники информации.

Список рекомендуемой литературы

1. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.

2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина, 1995. – 608 с.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД - 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.

4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.

5. Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.

6. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

7. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.

8. Смулевич А.Б., Буркин М.М. Пограничные состояния и вялотекущая шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.

9. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. Санкт-Петербург, 1999 г.;

10. Личко А.Е. Подростковая наркология. Ленинград, 1991.;

11. Судебная психиатрия: Учебник для вузов/ Под редакцией проф. Б.В. Шостаковича – М.: Зерцало, 1997. – 385 с.

Блок дополнительной информации.

Краткая историческая справка. О пагубных последствиях пьянства известно с глубокой древности. Об этом имеются указания в трудах Гиппократа и Галена. Аристотель рассматривал пьянство как безумие.

Однако только в XIXвеке занялись серьезным изучением алкогольной патологии. В книге английского терапевта Томаса Гроттера «О пьянстве и его влиянии на человеческое тело» (1804 г), впервые рассматривается пьянство как болезнь в биологическом смысле.

В 1817 г. московский врач А.М. Сальватори предложил назвать болезненное влечение к алкоголю термином «ойномания» (от греч. «ойнос» - вино).

Почти в это же время Эскироль в своей систематике маний приводит термин «алкоголемания». Эти термины явились первыми попытками отграничить бытовое пьянство как распущенность, от пьянства как болезни.

В 1819 году Бриль-Крамер (также московский врач) в своей книге: «Запой и лечение онаго» подчеркивает, что пьянство, являясь социальным явлением, в своем апогее становится своеобразным заболеванием, поражающим «и душу и тело» и имеющим свои закономерности развития.

В 1852 году вышла классическая книга Мангуса Гусса «Хронический алкоголизм, или алкогольная болезнь». Будучи врачом-интернистом, М. Гусс имел незначительный психиатрический опыт, поэтому в его труде, несмотря на попытки ограничить хронический алкоголизм только психическими и нервными расстройствами, основное внимание отводится наблюдениям легочных, кишечных и печеночных расстройств.

В течение последующих почти пятидесяти лет изучение алкоголизма не считалось компетенцией психиатров. Только в 1897 году Крафт-Эбинг с психиатрических позиций формулирует хронический алкоголизм как «совокупность расстройств психических и физических функций, вызванных привычным потреблением алкоголя». При этом описываются такие расстройства психической сферы у алкоголиков как недостаточность этических и интеллектуальных норм, раздражительность, патологическая ревность, слабость воли и др.

Алкоголь как наркотик.Прежде всего, следует отметить, что сам по себе алкоголь обладает всеми основными свойствами наркотических веществ:

а) вызывает наркотическое опьянение, т.е. особое психическое состояние, сопровождающееся ощущением благополучия, эйфории, прилива сил, а в дальнейшем развитием аналгезии, оглушенности, наркотического сна.

б) вырабатывает устойчивость (толерантность) вследствие адаптации организма к наркотику, когда последующее опьянение наступает от все больших и больших доз. В конечной стадии алкоголизма толерантность падает.

в) при постоянном употреблении спиртного развивается абстинентный синдром, т.е. чувство тягостного сомато-психического неблагополучия, дискомфорта, связанного с отсутствием наркотика в организме, и облегчаемого опохмелением – приемом новой дозы алкоголя.

г) алкоголь, как и другие наркотики, обладает психо- и общетоксическим действием, т.е. способен вызывать как острые, так и хронические психические нарушения, как функциональные, так и органические сдвиги во внутренних органах и в нервной системе.

Клиника простого алкогольного опьянения.

Алкогольная наркомания начинается, как правило, с эпизодов острого алкогольного опьянения.В зависимости от дозы алкоголя и состояния организма обычное острое опьянение может протекать в легкой, средней и тяжелой степени.

При легком опьянениипроисходит заметное нарушение отражательной деятельности, напоминающее у большинства опьяневших гипоманиакальное состояние, либо состояние ажитированной депрессии. Это проявляется с психической стороны соответствующими изменениями настроения. В большинстве случаев наблюдается веселая приподнятость, доходящая, иногда, до эйфории, но бывают явления угнетения и дисфории. Течение ассоциативно-мыслительных процессов ускоряется, но это ускорение происходит за счет наплыва механических ассоциаций. Мышление приобретает поверхностный характер. Качество интеллектуальной работы снижается. Волевые процессы расщепляются: растормаживаются основные инстинктивные влечения (пищевые, половые) и страдают такие виды произвольной деятельности, которые требуют для своего выполнения фиксации внимания, быстрых и точных движений.

В такие моменты нередко обнаруживаются ранее скрытые (компенсированные) черты характера: бахвальство, развязность, повышенное самомнение, эротическая расторможенность, крикливость, шумливость и т.д. С другой стороны возникают повышенная обидчивость, задиристость, приступы ярости, драчливость, стремление доказать свое превосходство, несмотря на несоответствие между желаниями и возможностями. Поведение становится бестактным, а агрессивные тенденции могут перейти в пьяное буйство, влекущее за собой тяжелые преступления, вплоть до убийства.

При средней степени опьяненияприподнятость настроения нередко уступает место раздражительности, аффектам гнева и ярости. У некоторых лиц, вследствие ослабления самосознания, из-за наступившей оглушенности (при пока еще сохранной живости чувственных впечатлений) развивается упоенно-мистическое чувство «растворения», или экстаза.

Ассоциации приобретают беспорядочный характер. Может быть наплыв отдельных фантастических представлений, близких к онейроиду. Значительно расстраиваются уже обнаруживающиеся в легком опьянении двигательные акты. Расстраивается походка, координация движений, заплетается язык. Речь становится невнятной, смазанной, стереотипной с выкриками, с попытками к громкому пению. Чувство такта полностью теряется, сексуальные тенденции проявляются в грубой обнаженной форме. Память на переживания во время опьянения в значительном числе случаев не нарушается.

При тяжелом опьяненииразвивается алкогольное сопорозно-коматозное расстройство сознания с амнезией своих поступков. При этом отмечается гипотермия, гиперсаливация, рвота, усиливается диурез. Рефлекторная деятельность угасает. В тяжелых случаях комы исчезает зрачковая реакция на свет, отмечается парез сфинктров, нарастают расстройства сердечной деятельности и дыхания. В таких случаях может наступить смерть от паралича дыхательного центра. Глубина простого опьянения и его длительность зависят не только от количества принятого алкоголя, но и от индивидуальной переносимости и состояния организма. У лиц с церебральной недостаточностью обычно развивается более тяжелое опьянение.

Таким образом, уже при обычном алкогольном опьянении отмечаются значительные отклонения в эмоционально-волевой, ассоциативно-мыслительной сферах и сознании. По прошествии опьянения так же остается состояние постинтоксикационной астении, в виде раздражительной слабости, головных болей, физической разбитости, что приводит пьющих к наркоманической зависимости, к развитию абстинентного синдрома. Алкогольное опьянение является временным психическим расстройством, вызванным человеком сознательно, по своей воле.

Психопатология алкоголизма.

Алкоголизм– это болезненное состояние организма, возникающее в результате злоупотребления алкоголем. Проявляется определенными физическими и психическими признаками и, как всякий болезненный процесс, имеет свою динамику.

С.С. Корсаков под алкоголизмом подразумевал совокупность расстройств, вызванных повторным, чаще всего долговременным употреблением спиртных напитков.

Э. Крепелин считал хроническим алкоголизмом такое состояние, при котором повторная доза алкоголя поступает в организм в то время, когда он не освободился еще от действия предыдущей.

К. Бонгеффер подчеркивал, что хронический алкоголизм есть не что иное, как хроническое влечение к повторному приему алкоголя, причем это не просто сумма однократных отравлений, а вторичная аутоинтоксикация, новое качество.

Жислин к алкоголикам относил лиц, испытывающих потребность в опохмелении, а лишение алкоголя вызывает у них абстинентное состояние.

И.В. Стрельчук считает хроническими алкоголиками тех лиц, которые испытывают болезненное влечение к алкоголю и у которых вследствие злоупотребления спиртными напитками появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности (от обратимых до органических).

Таким образом, алкоголизм – это процессуальное заболевание с прогредиентным или рецидивирующим течением, редко отмечается регредиентное течение.

Выделяют следующие стадии алкоголизма:

1. Начальная или астеническая.

2. Средняя или наркоманическая.

3. исходная или энцефалопатическая.

Начальная стадияразвивается после более или менее длительного периода бытового пьянства.Основные признаки

1. повышение толерантности к алкоголю;

2. исчезновение защитного рвотного рефлекса;

3. появление наркоманического алкогольного синдрома, который представлен психической зависимостью обсессивного характера;

4. потеря контроля над количеством выпиваемого спиртного;

5. появление палимпсестов (перфорационной амнезии), а затем амнестических форм опьянения;

6. появление характерологических изменений личности (лживость, бесцеремонность, хвастливость, настойчивость и изобретательност, когда нужно достать деньги на выпивку, снижение моральных и этических норм поведения и т.д.);

7. появление астенического состояния: расстраивается сон, аппетит, могут быть невриты.

Абстинентные явления с потребностью в опохмелении в этой стадии отсутствуют или выражены незначительно. Длительность начальной стадии различна, что зависит от индивидуальных особенностей организма (возраст, преморбид, длительность периода бытового пьянства и др.) и может колебаться от одного года до нескольких лет.

Вторая стадия или наркоманическая характеризуется:

1. дальнейшим нарастанием толерантности к алкоголю с утратой количественного контроля, когда суточная доза поглощаемого алкоголя достигает 1-2 л. водки;

2. нарастанием психической зависимости от алкоголя в форме навязчивого (обсессивного) влечения к потребности в психическом комфорте;

3. появлением физической зависимости в форме компульсивного влечения, когда алкоголь становится существенным компонентом метаболизма, и потребности в физическом комфорте;

4. возникновение дефицитарного или абстинентного синдрома;

5. изменением реактивности (появление амнестических форм опьянения, падение адренолитического действия, развитие постоянного перемещающегося или запойного пьянства;

6. появлением острых алкогольных психозов (делирий, острый алкогольный галлюциноз), которые возникают примерно у 13% лиц, страдающих алкоголизмом.

Последствием алкоголизма во второй стадии является снижение личности, развитие энцефалопатических признаков.

Третья или исходная стадияалкоголизма возникает вслед за второй после 10-20 летнего пьянства. Эта стадия чаще встречается в возрасте 30-45 лет.

Включает основные симптомы второй, но имеет ряд отличительных черт:

1. наркоманический синдром, представленный психической и физической зависимостью, проявляется в более брутальной степени;

2. снижается толерантность, поэтому опьянение наступает от приема 100-200 мл водки;

3. ослабляется обсессивное влечение при сохранности компульсивного;

4. изменяется характер потребления алкоголя – последний принимается в небольших дозах по несколько раз в день. «Трезвых дней» почти не остается, они бывают, когда больной не в состоянии достать спиртное;

5. меняется характер запоев: в начале запоя больной употребляет дробными дозами еще сравнительно большое количество спиртного, но на 5-7 день переносимость алкоголя резко снижается, пока не наступит полная его непереносимость и запой прерывается;

6. при выходе из запоя наблюдается резко выраженные сомато-вегетативные расстройства (падение сердечной деятельности, диспепсия, тяжелое физическое состояние), что обусловливает непреодолимую тягу к новому запою.

Таким образом, запойное пьянство в третьей исходной стадии алкоголизма протекает периодически или циклически, т.к. выход из запоя связан с непереносимостью алкоголя.

Последствием алкоголизма в 3-ей стадии является глубокая социальная, физическая и психическая деградация личности. Эта деградация полностью нивелирует преморбидные качества личности. Прежде всего, теряется способность к производительному труду. Больные теряют свою квалификацию, выполняют лишь случайную работу, ведут паразитический образ жизни. Алкогольный дефект делает этих лиц крайне однообразными, монотонными. Они утрачивают духовные интересы, теряют семью, превращаются в тяжелое бремя для родных и окружающих- формируется Деградация личности (алкогольная энцефалопатия).

В исходной стадии нередко развиваются психозы в затяжной и хронической формах. Возможно прогрессирование психоневрологических расстройств и исход в тяжелые алкогольные энцефалопатии, в том числе типа Гайе-Вернике и С.С. Корсакова. Весьма разнообразны соматические нарушения: хронические гастриты, язвенная болезнь, панкреатиты, циррозы печени, миокардиодистрофия, заболевания дыхательных путей и др. В неврологическом плане – признаки арахноэнцефалитов, мозжечковая атаксия, полиневриты, нарушение зрения и т.д. У мужчин наступает снижение потенции и полового влечения, у женщин – аменорея. Все это ведет к преждевременному одряхлению лиц, страдающих алкоголизмом и снижению продолжительности их жизни.

Алкогольные психозы.

Алкогольный делирий (белая горячка).

Впервые острое бредовое состояние с дрожанием (deliriumtremens) было описано английским морским врачом Суттоном в 1813 году. Однако Суттон не связывал данное заболевание с алкогольной интоксикацией. На алкогольную этиологию белой горячки впервые обратил внимание Райер в 1819 году.

Патогенез алкогольного делирия изучен недостаточно. К настоящему времени еще нет четких представлений о патогенезе белой горячки, хотя в цепи патогенетических факторов отмечена роль многих дополнительных вредностей (травмы головы, перенесенные инфекции и другие заболевания, ослабляющие функции головного мозга и т.п.). Большое значение в патогенезе алкогольного делирия играют нарушения обмена веществ и дефицит витаминов особенно комплекса В. Все это вместе взятое обусловливает биологический синдром белой горячки: 1) обезвоживание; 2) азотный катаболизм; 3) накопление кетоновых тел; 4) нарушение ионного равновесия; 5) уменьшение эозинофилов.

Клиника.

1) Продромальный период.Проявляется нарушением сна (кошмары, беспокойство, страх и др.), повышением возбудимости, гиперестезией зрительного и слухового анализаторов, тремором, гипергидрозом, у некоторых возникает отвращение к алкоголю.

2) Фаза развернутого делирия: яркие зрительные галлюцинации и иллюзии, двигательное возбуждение и тремор, нарушение сознания и выраженный аффект страха.

Галлюцинации при алкогольном делирии отличаются яркостью и телесностью. Воспринимаются то как реальные, то как искусственные картины. Видения обычно бывают множественными, сценическими, окрашенными в естественные цвета. Размеры их различны – от микроскопических до огромных. Зрительные галлюцинации могут сочетаться со слуховыми и тактильными. Следует отметить, что содержание галлюцинаторных переживаний обычно черпается из круга представлений больного, а поведение больных при этом отражает их галлюцинаторные переживания. Больные переговариваются с голосами, обороняются, сбрасывают с себя насекомых, мышей, спасаются бегством и т.д.

Тремор охватывает мышцы лица, век. Особенно дрожат пальцы рук, кончик языка. Дрожащий голос делает речь смазанной, часто с трудом воспринимаемой.

Сознание.Расстраивается в основном аллопсихическая ориентировка при сохранности аутопсихической. Характерна внушаемость галлюцинаций (симптом Липмана и др.). В разгар белой горячки температура нередко повышается до 39-40°, что иногда бывает связано с воспалением легких.

В некоторых случаях алкогольный делирий может протекать тяжелее и закончиться летальным исходом.

3) Стадия выздоровления.Делирий длится в среднем 2-4 дня, реже затягивается на более продолжительное время. В большинстве своем заканчивается выздоровлением. Обратное развитие психопатологической симптоматики может наступить сразу же после критического многочасового сна: проясняется сознание, исчезают зрительные и слуховые галлюцинации, страх, бред и т.д. В ряде случаев может остаться резидуальный бред, отсутствовать критика к имевшим место галлюцинациям, но постепенно и эта психопатология блекнет, дольше всего держится астения.

В случаях осложненного течения заболевание затягивается и может перейти в хронических алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз, болезнь Гайе-Вернике, протрагированный хронический алкогольный делирий.

В очень тяжелых случаях белой горячки, описанной еще Маньяном, температура повышается до 40-41°, сознание помрачается до глубины сопора, комы, либо аменции, галлюцинаторные явления ослабевают, больные физически слабеют, развивается судорожное подергивание мышц, бессвязное бормотание. Деятельность сердца ослабевает, пульс становится частым и малым, падает. Больные, несмотря на принимаемые лечебные меры, умирают. Иногда бывает молниеносное течение делирия, по типу смертельной кататонии оканчивающейся смертью в первые сутки.

Острый алкогольный галлюцинозвпервые описан в 1847 г. Марселем, а затем подробно изучен Вернике. Э. Крепелин называл эту форму галлюцинаторным бредом пьяниц. Некоторые авторы, в том числе и Крепелин, и Бонгоффер считали алкогольный галлюциноз и белую горячку разновидностями одного и того же страдания, металкогольной этиологии.

Клиника и течение.

Стадия начальных явлений.

Эта стадия характеризуется бессонницей, слабостью, безотчетной тоскливостью и тревогой, что вынуждает больных к общению, к поискам развлечений. Влечение к алкоголю в это время может отсутствовать.

Наряду с безотчетным страхом, у больных повышается чувствительность к шуму (гиперакузия), особенно в вечернее и ночное время. Продолжительность данной стадии исчерпывается двумя-тремя днями, затем развивается стадия слухового галлюциноза.

Началом данной стадии является усиление тревоги, бессонницы, гиперакузии, что заставляет больных прислушиваться к малейшим шорохам. Затем в вечернее или ночное время в мучительные часы бессонницы в шуме дождя или других реальных раздражителей больные начинают слышать «голоса». Эти «голоса» вначале неотчетливы, что заставляет больных вслушиваться. Вскоре «голоса» становятся отчетливыми, «реальными». Они уже слышатся вне связи с посторонними звуками. Больные слышать брань, угрозы в свой адрес, передразнивание, издевательства. Типичны при этом диалоге, в которых о больном говорят в третьем лице: «Вот пошел». «Но теперь он от нас не уйдет». «Будем сейчас или подождем?» и т.д. Голоса спорят между собой, ругаются, содержание их неприятно: они угрожают, обвиняют, пугают, укоряют, иронизируют, приговаривают его к казни и т.д. другие в это время сообщают о смерти близких больного. Он слышит стоны детей, их плач, крики о помощи. Голоса сообщают: «Детей зарезали», «жену насилуют» и т.д. К слуховым галлюцинациям могут присоединяться отрывочные зрительные обманы восприятий. Однако эти образы не столь ярки, как при белой горячке. Голоса обычно связаны с направлением мыслей больного.

На основе данных предпосылок и в связи с ними развиваются бредовые идеи преследования, которые нередко составляют основу данного психоза. Поэтому не случайно, что в свое время алкогольный галлюциноз нередко описывался под названием алкогольного параноида. Действительно, «чтобы не погибнуть» больные принимают ряд предохранительных мер: зашторивают окна, укрепляют замки, уговаривают родных уехать в другой город, «скрыться от врагов».

Под влиянием «голосов» больные совершают правонарушения, делают попытки к самоубийству. С течением времени аффект страха уменьшается, бредовые идеи блекнут, больные сживаются с «голосами», пытаются им противодействовать. Данная стадия в среднем длится от нескольких дней до 2-3х недель. Затем наступает стадия выздоровления.

Эта стадия проявляется астеническим синдромом с элементами тревоги. Характерен неустойчивый режим сна, возможны пугающие сновидения. Выздоровление наступает через несколько дней, иногда – через 2-3 месяца, но в некоторых случаях «голоса» становятся постоянными, могут длиться годами, и даже в течение всей жизни. Тогда говорят о хроническом алкогольном галлюцинозе.

Таким образом, синдром острого алкогольного галлюциноза состоит из массивных слуховых галлюцинаций, аффекта страха и бредового истолкования этих слышимых «голосов». Сознание при этом не помрачено, ориентировка не нарушена, соматические расстройства, наблюдаемые при белой горячке, отсутствуют или не резко выражены.

Алкогольный параноидпредставляет собой остро, подостро или хронически протекающий алкогольный психоз, основными симптомами которого является бред. Бредовая интерпритация окружающего, тревога, страх и психомоторное возбуждение – являются основными признаками данного психоза. Бред при этом не имеет тех выраженных галлюцинаторных предпосылок, которые отмечаются при алкогольном галлюцинозе. Он ближе стоит к первичному бреду. Возникает обычно после сравнительно длительной алкогольной интоксикации нередко у лиц с отягощенным анамнезом (травмы, перенесенные энцефалиты и т.д.).

Клиника и течение.Развивается алкогольный параноид постепенно после не резко выраженных продромальных явлений. Нарушается сон, возникает тревога, немотивированные опасения, понижается настроение. Затем появляется бредовая интерпретация паранояльного характера. Причем, на первый план в клинической картине выступают преимущественно бредовые идеи ревности или преследования.

Ревность, как известно, часто отмечается у пьяниц. Эти особенности затем перерастают в бред. Такой бред нередко развивается у пьющих пожилых людей. Замечая охлаждение жены, алкоголик начинает думать, что она завела себе любовника. Возникает своеобразный больной пункт, поддерживаемый повышенным половым влечением при снижении потенции.

К бредовым идеям ревности часто присоединяются бредовые идеи преследования. Жена со своим любовником намерена от него избавиться, убить его, отравить, поместить в больницу и т.д. Начинает замечать за собой мнимую слежку, приходит в состояние выраженного страха, боится ночевать дома. Иногда бредовые идеи переживания ревности или преследования сопровождаются отрывочными галлюцинациями в виде звуков поцелуя, удаляющихся шагов «любовника» и др. Характерно, что из-за снижения личности, бредовые подозрения нелепы, а доказательства супружеской неверности лишены объективности, мелочны и наивны. Например, больной ревнует свою 60 летнюю супругу к ученику из соседней квартиры, к родственникам, друзьям, а нередко и к сыновьям. По мере нарастания бреда, эти больные становятся возбудимыми, циничными, склонными к агрессивным поступкам, нелепым и жестоким криминалам. Реже встречаются бредовые идеи отношения, все к ним плохо относятся, дискриминируют их и презирают и т.д. Течение алкогольного параноида обычно длительное, с колебаниями, однако возможны и абортивные варианты алкогольного параноида.

Корсаковский психозвпервые описан в 1887 году С.С. Корсаковым под названием токсической психической церебропатии.

Характерным для корсаковского психоза считается сочетание грубых нарушений памяти с явлениями полиневрита.

Клиника и течение.Обычно задолго до возникновения психических расстройств появляются парестезии, боли в ногах, ломота. Походка становится шаткой, неуверенной, особенно в абстинентном периоде. В ночное время отмечаются судороги в икроножных мышцах. Появляются головная боль, головокружения, потемнение или «искры» в глазах. Психика заметно изменяется, нарушается сон, беспокоят кошмары. Затем эти продромальные явления переходят постепенно в корсаковский психоз. Начальный период корсаковского психоза во многих случаях протекает как белая горячка или как легкая форма болезни Гайе-Вернике. У больных нарушается сознание, они не понимают, где они находятся, не ориентируются во времени, отмечаются зрительные и в меньшей степени слуховые галлюцинации. Потом сознание проясняется и на первый план выступает типичное расстройство запоминания, касающиеся текущих и недавних событий, а также вырисовывается ретроградная амнезия. Больные нередко забывают, что они женаты, имеют детей и т.п. однако профессиональные навыки, особенно хорошо усвоенные, до известной степени сохраняются.

Течение болезни хроническое, многолетнее. Если больные перестают полностью пить, то состояние постепенно улучшается, однако ослабление памяти, вялость, падение энергии и инициативы остаются. При продолжающемся пьянстве состояние быстро ухудшается.

Псевдоэнцефалит Гайе-Вернике.

Болезнь развивается остро, обычно после предшествующей картины белой горячки и проявляется в виде оглушенности, спутанности, иногда с периодами сонливости или возбуждения.

Наряду с психическими нарушениями отмечаются атаксия, параличи глазодвигательных нервов, гиперкинезы.

Впервые эта форма психоза была описана в 1875 году французским врачом Гайе. Немецкий психиатр Вернике изучил это заболевание в 1881 году. По предложению М.О. Гуревича данное заболевание стали называть алкогольной энцефалопатией Гайе-Вернике, т.к. при этом обычно в головном мозге находят не воспалительные изменения, а дегенеративные.

В патогенезе этого заболевания ведущее место занимает выраженная недостаточность витаминов В, РР и других, на что указывал еще С.С. Корсаков.

Для лечения применяют высокие дозы тиамина и никотиновой кислоты.

Алкогольный псевдопаралич.Наблюдается у лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем и особенно его суррогатами, в т.ч. политурой, денатуратом и др.

Основными этиопатогенетическими факторами являются авитаминоз, особенно дефицит витаминов групп В, витамина С, никотиновой кислоты и др., а также алиментарные факторы. Встречается у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин.

Клиника.На фоне нарастающего интеллектуального снижения, упадка памяти возникает псиевдопаралитический синдром, характеризующийся эйфорическим фоном настроения, нелепым бредом величия. Наряду с психическими отклонениями отмечаются расстройства речи, рефлекторные и атактические явления, напоминающие таковые припрогрессивном параличе.Ряд авторов считает данную форму атипичным вариантом корсаковского психоза.

Дифференцированный диагноз.В отличие от прогрессивного паралича специфические серологические реакции отрицательны.

Лечение алкоголизма и алкогольных психозов.

Лечение алкоголизма действенно до развития энцефалопатических изменений в головном мозге, т.е. в I-IIстадии. Задача состоит в создании условий для полного и многолетнего воздержания больного от употребления спиртных напитков. Психотерапевтически следует в самом начале внушить, доказать больному, что он больной алкоголизмом, что ему необходимо лечиться.

Методы:

1. симптоматическая и дезинтоксикационная терапия;

2. психотерапия. В изолированном виде применяется в виде гипнотерапии;

3. условно-рефлекторная терапия заключается в выработке у больных рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя сочетанием рвотных средств (апоморфин, эметин, настойка баранца) с премом небольших доз алкоголя;

4. сенсибилизирующая терапия путем приема антабуса, циамида кальция, задерживающих окисление алкоголя на стадии ацетальдегидов;

5. противорецидивное (поддерживающее) лечение.

Наркомании и токсикомании.

По определению ВОЗ наркомании и токсикомании - состояние, проявляющееся хроническими или периодическими интоксикациями вследствие употребления натуральных и синтетических веществ, характеризующееся повышением толерантности, формированием психической, а иногда физической зависимостью, патологическим компульсивным влечением, нарушением психической, соматоневрологической сфер, а так же социальной декомпенсацией.

К наркотическим средствам относятся препараты, которые соответствуют критериям:

1. Медицинскому – наличие эйфории при приёме с немедицинской целью;

2. Социальному – нарушение экономического, правового, семейного уклада, нарушение прав человека.

3. Юридическому – препарат введён в список наркотиков. Список наркотических средств утверждён ООН в 1972 году.

Классификация.

1. Группа опия: производные снотворного мака, содержащие опийные алкалоиды: опий сырец, маковая соломка, героин, морфин, кодеин, омнопон, синтетические заменители морфия (наркотический анальгетик): промедол, фентанил, норфин, ноларфин.

2. Каннабис (производные индийской, ю-американской конопли).

3. Стимуляторы ЦНС: кокаин, крэк, айс.

4. Галлюциногены: ЛСД

5. Снотворные метанвалон (ноксирон) – с1985 г.

6. Средства для наркоза: собверин

7. Анероксические вещества: грацидин

Токсикоманические средства:

IСнотворные препараты: производные барбитуровой кислоты - фенобарбитал (люминал), верадон, мидинал, производные бензодиазепина (эунактин, радедорм, неозепам, нитрозепам, рогепнол, производные ГАМК).

IIУспокаивающие седативные средства (все транквилизаторы).

IIIСтимуляторы ЦНС (кофеин, сиднокарб, сиднофен, эфедрин).

IVПротивопаркинсонические,холинолитические: паркопан, циклодол и др.

VЛетучие растворители (эфир, хлороформ, закись азота, хлорэтил, бензин, органические растворители: ацетон, толуол, бензол, мебельные лаки, средства бытовой химчистки), синтетические клеи, дезодоранты в баллонах с фреоном.

VIАнтигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин.

ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ.

Опий имеет 26 алкалоидов (морфин, кодеин). Повышенная наркогенность у героина.

КЛИНИКА опьянения.

1 фаза. Собственно эйфорическая. На игле ощущение тёплой волны по всему телу. Состояние восторга, экстаза, блаженства, ощущение теплоты в области желудка, ощущение прозрения. Умиление, восторг к окружающему. Длится 10-20 минут.

2 фаза. Седативная. Характеризуется состоянием обездвиженности, чувством покоя, благодушия, стремлением уединиться грёзоподобными фантазиями. Длится до 4-х часов.

IIIфаза. Сна (наступает, если не мешает окружающая обстановка).

IVПостинтоксикационная фаза. Ощущение тошноты, рвота, неприятные ощущения в сердце.

В опьянении кожа сухая, бледная, зрачок узкий, слабая реакция на конвергенцию и аккомодацию, повышается эмоциональный фон, сухость во рту, нет слюны, некоторый спазм жевательной мускулатуры.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ. Зрачок расширен. Потливость, озноб, насморк, чихание, «гусиная кожа». К концу первых суток присоединяется алгический синдром, мышечный дискомфорт, спазм, тризм жевательной мускулатуры. К началу 2-х суток диспепсический синдром – диарея с тенезмами до 40 раз. С 3 – го дня алгия, диарея, повышается температура тела. Выражена бессонница, снижение аппетита, субдепрессия, анизотония, тахипноэ, повышение артериального давления, тахикардия, повышение сахара в крови, лейкопения, нейтрофилёз. С третьего дня апогей абстиненции до 10-12 дня. С 12-го дня обратное развитие в обратной последовательности.

Опийная наркомания – единственная наркомания при которой нет психозов.

Последствия: Быстро развиваются личностные изменения: нет деятельности, не волнуют беды родственников, эгоисты, лживые.

ГАШИШНАЯ НАРКОМАНИЯ.

Чуйская, индийская конопля. У нас «пластилин», «химка».

Метаболиты при эпизодическом употреблении до 10 дней, при систематическом – до 8 недель.

Острая интоксикация: Действие через 0,5 – 1 час при внутреннем употреблении и более длительно при ингаляции.

Iфаза через 5 -10 минут после курения. Лёгкое, приятное головокружение, чувство тепла в руках, покраснение лица, сухость во рту. Зрачок расширяется, обостряется восприятие внешних раздражителей. У части потребляющих – защитные знаки: страх, головные боли, тошнота.

IIфаза через 15 -20 минут. Благодушен, приятное настроение. Нарастают расстройства восприятия, нарушается мышление, чётко меняются соматические функции.

Нарушение восприятия: пространственная отрешённость, меняются формы, размеры объектов, интенсивности шумов, восприятие схемы тела. Появляются иллюзии: крики, шумы сливаются в музыку. Последовательность вида и начала иллюзий для каждого специфичны.

Нарушение мышления: меняются оценки текущих событий, мышления легки и беспечны, утрачивается последовательность. Отрывочное, ускоренное мышление.

Нарушение сознания: Сознание сужается, ограничивается объект восприятия. Эмоциональная заражаемость внутри группы.

Соматически: Блеск глаз, тахикардия до 100 -120 ударов в минуту, повышается АД, сухожильные рефлексы повышены, зрачки расширены, РЗС – отсутствует, латеральный нистагм. Сухость губ, полости рта, жажда, голод, сексуальное влечение. Голос хриплый, першение, тремор пальцев вытянутых рук.

IIIфаза через 2 -3 часа. Парадоксальное восприятие, эмоциональная спутанность. Сознание: сужение, помрачение, сумерки. Мышление: бессвязное, элементарный бред, иногда со страхом и галлюцинациями. Насильственный смех, реже плач. Двигательное возбуждение сменяется периодами вялости, заторможенности. Эхолалия, эхопраксия. Повышение АД, тахикардия, бледность, похолодание кожных покровов, снижение температуры тела. Пот на лбу. Зрачок расширен, анизокория. Сухость губ и полости рта, хриплый голос. При индивидуальной непереносимости возможно ухудшение состояния. При повышении дозы переход в сопор и кому.

IVфаза Спад возбуждения, гиперагия, гипотония, тахикардия, гипорефлексия. Сознание ясное, но сохраняется заторможенность. Сладкое питьё, богатая углеводами пища.

Vфаза Сон непродолжительный, поверхностный.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ. Развивается через 4-5 часов после последнего употребления. Расширен зрачок, зевота, вялость, мышечная слабость, озноб, беспокойство, падение фона настроения с дисфорией. Нарушение сна, аппетита. Тяжесть в груди, ощущение жжения на коже, под кожей, покалывание, дёрганье. Компульсивное влечение достигает пика. Больные беспокойны, депрессивны. На 3 -5 сутки при выраженном беспокойстве возможен психоз по типу делирия, длительность до недели. Выход постепенный, без критического сна. По выходу астения, ипохондрические включения. Влечение к наркотику. Если нет психоза, то ещё 2 -3 дня с постепенной нормализацией сна.

ПОСЛЕДСТВИЯ: нарастает изменение личности. Этап органической деменции. Соматическая патология: неспецифические гепатиты, почечная недостаточность, токсическое действие на гонады, гинекомастии, снижение тестостерона, микардиодистрофии. Аномалии потомства со снижением массы тела плода, аномалия развития лицевого черепа, нарушается клеточный иммунитет.

Кокаин.

Употребление кокаина- интранозально, внутривенно.

КОКАИНОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ: психомоторное возбуждение, болтливость, подвижность, беспричинный смех, гневливость. Смех может перейти в слёзы. Мощное сексуальное возбуждение. Характерно, что быстро возникающая эйфория в момент употребления кокаина, через несколько минут и даже секунд, сменяется дисфорией, тревогой, апатией, страхом, агрессивностью. Сухость во рту, потливость, жжение в глазах, расширенный зрачок, повышение температуры тела, бессонница. У кокаиновых наркоманов описаны острые интоксикационные психозы по типу делирия со множественными зрительными, слуховыми, тактильными галлюцинациями, могут возникать при этом острые параноидные реакции.

При отмене первый признак- боль в животе в области кишечника, второй признак - тяжёлая дисфория с раздражительностью, тревогой, бессонницей, сонливостью, резкой вялостью.

ЛИЧНОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ: беспокойство, говорливость, стремление браться за различные дела, эмоциональное снижение, неадекватность эмоционального реагирования. Истощение, падение энергии в целом, снижение дофаминов в ЦНС, что является следствием затяжных депрессий.

ПСИХОЗЫ: Носят интоксикационный характер.

1. Делирий с эйфорическим или тревожным настроением, зрительные галлюцинации ( мелкие предметы) или галлюцинации общего чувства ( под кожей «мурашки» и т.д.).

2. Галлюцинаторно-параноидные – бред ревности со зрительными галлюцинациями, деперсонализация в течении нескольких недель.

СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Сердечно-сосудистая система – развитие атеросклероза в связи с длительным спазмом сосудов, ИБС, инфаркт, миокардиодистрофия, эндокардиты, сужение аорты. Нарушается проводимость с фибрилляцией желудочков или с полной блокадой сердца, инсульты.

2. Кишечные ишемии и инфаркты.

3. Развитие паркинсоноподобного тремора.

Для кокаиновой наркомании характерно развитие выраженной психической зависимости, быстрое нарастание физической истощённости, острые психотические расстройства и высокая социальная опасность. Физическая зависимость и толерантность не развиваются.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ. Психоделические препараты – 5 групп.

Iгруппа – действуют через серотонинэргические группы: псилоцитин, ЛСД.

IIгруппа – действует через дофаминэргические рецепторы:

1.Фенэтиламины ( мескалин)

2. Фенфенин изопропиламин ( метилендиоксиметаамфетамин – экстази МДМА ).

3. Через ацетилхолинергические механизмы.

4. Диссоциативные анестетики – кетамин, фенциклодин ( РСР).

5. Средства растительного происхождения – мухомор и т.д.

СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ ЛСД: Бессонница, тревога, мидриаз с фотофобией, анизокория, ритмичное расширение и сужение зрачков, гиперрефлексия, спазм мышц челюсти. Часто ощущение жара и повышения температуры тела, потливость, слезотечение, чувство голода одновременно с тошнотой, бессвязная речь, слюнотечение. Со стороны психики: сильное нарушение зрительного восприятия. Самый характерный признак – ощущение изменения яркости освещения. При высоких дозах зрительные галлюцинации. Сложный аффективный статус: хаотическая смесь эйфории и дисфории, смешливость и болезненные тревоги. Резкие колебания аффекта.

СИНДРОМА « ОТМЕНЫ» НЕТ!!!!!!!!!

ПОСЛЕДСТВИЯ: при злоупотреблении ЛСД могут быть хромосомные нарушения, лейкемия.

КЛИНИКА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЙ СНОТВОРНЫМИ И СЕДАТИВНЫМИ СРЕДСТВАМИ.

Седативные препараты назначаются курсом не более чем 7 дней. Наркотическое опьянение возникает от употребления 2-4 таблеток снотворных и 3-5 седативных препаратов. Рубеж заболевания (снотворные) - принимают днём и утром. Рубеж заболевания (транквилизаторы) - принимаются с целью получения активизации. Психическая зависимость от снотворных через 1-1,5 месяца систематического приёма, через 4-6 месяцев эпизодического приёма. Психическая зависимость от транквилизаторов через 2-3 месяца систематического приёма, через 1-1,5 года непостоянного приёма. Снотворные обладают большей наркогенностью, чем транквилизаторы, наркотические дозы последних в течении всего заболевания выше, чем при барбитуромании ( а наркогенность обратно пропорциональна толерантности), скорость формирования и выраженность клинических проявлений болезни также отстаёт от барбитуратизма, абстинентный синдром и дефицитарные последствия злоупотребления при токсикомании транквилизаторами менее тяжёлые.

Iфаза- Рауш-наркоз (приход). Тёплая волна с «ударом» в голову, «толчок» в голове, оглушение, приятное отключение, приятный шум в голове. Через 15-20 минут (еслиperOs) тёплый ком идёт из желудка. Зрачок изменяется, лицо краснеет, глаза закрываются. ДлительностьIфазы 20-30 минут. Затем оглушение проходит.

IIфаза Собственно эйфорическая с энергезирующим эффектом. Ощущение прилива энергии, повышена моторная активность, движения беспорядочные, качество мышления и суждений резко нарушены. Сознание от лёгкой обнубуляции до оглушения. Внимание: рассеяно, речь смазана. Эмоции – устойчивое весёлое настроение. ДлительностьIIфазы 4 часа. Повышается порог восприятия, дезориентировка во времени.

IIIфаза – Сна. Лёгкий сон с частичным пробуждением и засыпанием до 6 часов.

IVпостинтоксикационная фаза. Вялость, разбитость, падение работоспособности, слабость. При употреблении воды возобновляется укороченнаяIIфаза.

Для барбитуровой интоксикации характерны: нарастающая заторможенность, сонливость, эйфория либо депрессия, лабильность аффекта, прогрессирующее ухудшение моторной координации, может быть парадоксальное двигательное возбуждение, снижение чувствительности, способности к здравому мышлению и заторможенность сознания, дезориентация, сон переходящий в коматозное состояние. Замедляется пульс, дыхание, замедлена перистальтика, наблюдается гипотензия, смазанная речь, ларингоспазм, снижение активности почек, затем расширение зрачков, потливость, падение температуры тела, возникает опасность шока, комы.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ СНОТВОРНЫХ.

Как правило, протекает тяжело. Развивается в течение 24 часов после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня и медленно уменьшается. Тревога, непроизвольные мышечные подёргивания, тремор руки пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря массы тела, повышение артериального давления в сочетании с постуральной гипотензией. Часто возникают развёрнутые генерализованные припадки, психотическое состояние по типу делирия (напоминает алкогольный) или галлюцинаторно-бредовых психозов. Судорожные припадки и психотические расстройства обычно не наблюдаются в одно и тоже время: у больного может быть один или два судорожных припадка в течение первых 48 часов после отмены препарата, а психозы на IIилиIIIночь. Галлюцинаторно-бредовые психозы напоминают шизофренические с галлюцинациями, бредом, субступором и паническими расстройствами.

ПОСЛЕДСТВИЯ: при злоупотреблении снотворными: атаксия, дизартрия, асинергия, нистагм, психические нарушения (снижен уровень побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуальное снижение, токсические психозы), коматозное состояние и смерть в абстинентном состоянии или от передозировки. Изменения личности очень напоминают таковые у больных эпилепсией.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ: бензодиазепины. Явления интоксикации напоминают таковые при употреблении барбитуратов. Для больных, имеющих бензодиазепиновую зависимость, характерно ночное пробуждение с невозможностью заснуть без приёма очередной дозы препарата.

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ.

Явления абстиненции не резко выраженные: мышечная слабость, бессонница, раздражительность, анорексия, мышечные подёргивания, тревога, головокружение, тошнота, рвота, гипертермия. Абстинентный синдром развивается на 3-6 день после отмены препарата, может продолжаться достаточно долго, особенно: нарушение сна и раздражительность.

СТИМУЛЯТОРЫ И ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ.

Стимуляторы:1. Кофеин 2. Кокаин 3. Пробуждающие амины.

1. Кофеин.

Острое отравление: двигательное возбуждение, спутанность мыслей, ощущение сердцебиения, тошнота, бледность, потемнение в глазах, частый стул. Зрачок расширен, озноб, учащение дыхания, переоценка своих сил и возможностей.

СИНДРОМ ОТМЕНЫ. Через 12-24 часа с повышением выраженности, через 20-48 часов в течение недели.

КЛИНИКА. Головная боль, снижение фона настроения, усталость, разбитость, сонливость, снижение работоспособности, тревога, влечение. Ригидность и боль в мышцах, лабильность АД, тошнота, снижение аппетита.

2. Пробуждающие амины. Амфетамин, Бензедрин ( США), Фенамин ( РФ), первитин ( метамфетамин). Зависимость формируется от метамфетамина у 5% пробовавших. Смертность в 4-8 раз выше, чем от кокаина. Все стимуляторы оказывают адреномиметическое действие, с усилением и учащением дыхания, расширением зрачков, повышением АД. Повышен фон настроения, двигательная активность, ощущение физической наполненности ( всемогущ, всесилён). Затем нарушение сна, аппетита, восстановление к концу 20 суток.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИМИ, ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ.

ЦИКЛОДОЛ. Iфаза – собственно эйфорическая. ( Приход). Наступает через 20 – 25 минут. Ощущение тяжести в дистальных отделах конечностей, приятнее ощущения в мышцах. По телу – волны приятной истомы. Фон настроения безмятежный, счастливый. Пациент фиксирован на телесных ощущениях. Звуки, краски – более яркие. Рассеян, несобран, суждения легковесны, поступки последовательны. ПродолжительностьIфазы 30 -40 минут.

IIфаза (Сужение сознания). Вялость, лёгкая сонливость, но не сон. Проходит желание двигаться, разговаривать. Ощущение изменчивости, парение, полёт. Деперсонализация («пропадают» конечности). Ощущение вида себя со стороны, мозг и мысли разделяются, «Я» сохраняется. Окружающие предметы теряют форму. Нарушается пространственное воображение. Ощущение оторванности от мира. При сильных раздражителях возможна коррекция поведения. Темп мышления замедлен, не могут подобрать необходимые фразы, отвечают невпопад. Субъективно: пустота в голове, отсутствие мыслей. Состояние длится от 2 -3 часов.

IIIфаза наступает при приёме 7-8 таблеток изначально или 4-5 вдогонку. Нарастает нарушение сознания, не ориентированы. По началу галлюцинации элементарные- щелчки, вспышки. По мере углубления- нарушение сознание- отрешение от обстановки, ощущение участниками событий, способность искусственно вызывать представления.

В период острой интоксикации: бледность, сухость кожных покровов. Мутная радужка, расширенные зрачки, диплопия, горизонтальный нистагм. Нарушение координации движения, тахикардия, застывание в мечтательной позе, вздрагивание. Повышенные сухожильные рефлексы.

Вне интоксикации чрезмерная раздражительность и нарушение сна.

Методика клинического разбора случая болезни.

Общие анкетные сведения.

1. Имя, фамилия, отчество?

2. Ваш возраст?

3. Ваша национальность?

4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?

5. Образование (высшее, среднее, начальное)?

6. Кто Вы по профессии?

7. Где Вы работаете?

8. Чем Вы занимаетесь?

9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?

10. Вы инвалид?

11. Какой группы?

12. Ваш домашний адрес?

13. Адрес Вашей работы?

14. Дата рождения?

15. Место рождения?

16. Ваш домашний, рабочий телефон?

Жалобы больного

1. На что Вы жалуетесь?

2. Что случилось с Вами?

3. Что еще беспокоит?

4. Что Вас привело в больницу?

5. Как Вы себя чувствуете?

6. Есть еще какие-нибудь жалобы?

Анамнез жизни.

Наследственность и семейный анамнез

1. Сколько человек в семье?

2. У Вас есть дети и сколько?

3. Дети здоровы?

4. Ваши родители живы, умерли?

5. От чего они умерли, в каком возрасте?

6. У Вас есть братья, сестры?

7. Они здоровы?

8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?

9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими заболеваниями)?

10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь самоубийством?

11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?

История жизни и развития заболевания

1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?

2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?

3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?

4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?

5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и ходьбы, развитие речи)

6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?

7. Какая была успеваемость в школе?

8. Были ли друзья в школе, сколько?

9. Вы легко заводите друзей?

10. С какого возраста Вы начали работать?

11. Где и кем?

12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).

13. Если меняли работу, почему?

14. Какие санитарные условия у Вас на работе?

15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?

16. работа ночная ( дневная, сменная)?

17. Какая у Вас квартира?

18. на каком этаже? Сколько комнат?

19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?

20. Какие санитарные условия у Вас дома?

21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?

22. Каковы материальные условия в Вашей семье?

Перенесенные болезни и вредные привычки

1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?

2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?

3. Какими детскими болезнями болели?

4. Вы болели венерическими болезнями?

5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?

6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?

7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?

8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?

9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным препаратам)?

10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?

11. Возникает ли у Вас похмелье?

12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?

Характер больного до начала психического заболевания

1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым или робким, энергичным или спокойным)?

2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?

3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?

История настоящего заболевания

1. Когда появились первые признаки психического заболевания?

2. Как давно Вы болеете?

3. Вы лечились по поводу своей болезни?

4. В чем состояло лечение?

5. Наступило ли улучшение после лечения?

6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?

7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?

Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)

1. Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?

2. Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса (локализация голосов)?

3. Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.

4. Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые или нет, страшно ли ему?

5. Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?

6. Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?

7. Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т.п.?

8. не отчуждено ли «Я»,речь, движения?

9. Не изменен ли вкус пищи?

10. Не ощущаете ли посторонних запахов?

11. Не меняются ли части тела (схема тела)?

12. Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли колебания почвы и т.п.?

13. Критика к обманам восприятия.

Выявление психических расстройств (память, ассоциации)

У вас есть какие нибудь нарушения памяти?

- У вас хорошая (плохая) память?

- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?

- Вы помните мое имя?

- Сколько времени вы находитесь в больнице?

- Какое сегодня число?

- Где вы сейчас находитесь?

- Что вы сегодня ели на завтрак?

- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.

Отметить: особенности запоминания, воспроизведения

- длительность сохранения информации

- кратковременная и долговременная память

- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.

Ассоциативный процесс: скорость

- стройность

- целенаправленность

- продуктивность

- фиксация на тех или иных событиях

- наличие патологических проявлений.

Выявление психических расстройств (мышление)