6

ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

Что такое патология? Сложное слово, которое состоит из двух корней – pathos – болезнь, страдание, logos – наука, учение, т.е. учение о болезнях, заболеваниях

Предметом изучения в патологической анатомии являются

структурные основы заболевания, т.е. те морфологические изменения, которые возникают в больном организме

Именно структурные, морфологические изменения определяют

• сущность заболевания,

• его клинические проявления,

• возможность или невозможность восстановления функции,

• а, следовательно, прогноз и

• исход любой болезни.

Патологическая анатомия является азбукой (абеткою) медицинской науки

Собственно говоря, азбуку медицины составляют так называемые общепатологические процессы, которые мы и будем изучать в 1-ом семестре.

К общепатологическим процессам относятся:

1. Повреждения (альтерация):

• дистрофия

• некроз

• атрофия

• апоптоз

2. Расстройства кровообращения

• общие (шок, общее острое малокровие, общее венозное полнокровие и др.);

• местные (кровотечение, кровоизлияние, тромбоз, эмболия и др.)

3. КПП

• гипертрофия

• гиперплазия

• метаплазия

• регенерация

• организация

4. Воспаление и иммунопатологические процессы

5. Опухоли

6. Пороки развития (нарушения эмбрио- и онтогенеза)

Независимо от причин возникновения, все общепатологические процессы имеют однотипные закономерности развития и исхода.

Своеобразие каждой нозологической единицы определяется лишь качественным и количественным соотношением этих общепатологических процессов, то есть особенностями их комбинации и интенсивностью.

Структурные основы крайне необходимы для понимания клинических проявлений патологии.

Патологическую анатомию не следует воспринимать как науку о мертвых,

ее применение в современной клинической медицине неуклонно расширяется.

Морфологические признаки широко используют врачи-клиницисты для диагностики различных заболеваний. Например,

• осмотр зева – полностью основан на оценке морфологических признаков – наличие отека, полнокровия (гиперемии), фибринозной или гнойной пленки и т.д.

- пальпация печени, при которой врач определяет состояние ее края – заострен или закруглен, консистенцию – плотная или мягкая, размеры – уменьшены или увеличены – это все оценка морфологических признаков.

Кроме того, в настоящее время существует масса инструментальных методов визуализации, то есть прижизненного морфологического исследования пациента

• УЗИ,

• КТ,

• ЯМР или МРТ,

• рутинное Ро-исследование.

Традицией отечественной школы патологоанатомов является клинико-анатомическое направление, которое в настоящее время нашло признание и на Западе в виде так называемой клинической патологии.

Патологическая анатомия также занимается изучением пато- и морфогенеза заболеваний (от рathos – болезнь, genesis – развитие) – т.е. динамику и механизмы развития заболевания, последовательность морфологических изменений.

Знание цепочки патогенеза позволяет разорвать ее на наиболее ранних этапах и предотвратить развитие тяжелых осложнений, а также создать условия для регенерации (восстановления) тканей.

При изучении патогенеза мы неизбежно будем касаться вопросов этиологии, то есть причин и условий, которые способствуют развитию различных заболеваний.

Несомненно, что для лучшего понимания предмета мы должны познакомиться с объектами и методами исследования патологической анатомии.

Объекты:

1. Труп – мертвое тело, cadaver – образуется с наступлением биологической смерти.

Смерть по причине м.б.:

• естественная;

• насильственная;

• от заболевания.

В зависимости от обратимости изменений различают смерть клиническую и биологическую

Клиническая смерть – это временное, обратимое, ограниченное сроком переживания коры головного мозга, прекращение дыхания и кровообращения.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение жизнедеятельности организма.

В большинстве стран мира человек считается мертвым с момента наступления смерти мозга.

Исследование трупа осуществляется путем вскрытия, или аутопсии. Патологоанатомическому вскрытию обязательно подлежат все умершие в стационаре от заболеваний. Процент вскрытий в нашей стране очень высок – 90-98%. За рубежом в силу религиозных и экономических причин он составляет около 10%.

Какое же значение имеет аутопсия, вскрытие трупа, в системе здравоохранения?

1. Огромное научно-познавательное значение:

   1. Материал для научных исследований, изучения пато- и морфогенеза различных заболеваний, их естественного и лекарственного патоморфоза. Необходимо иметь в виду, что новые нозологические единицы не могут быть выделены до тех пор, пока не описана их морфология.

   2. Обучение студентов

   3. Повышение квалификации врачей – врач больного наблюдает, ставит диагноз, лечит, а на вскрытии он проверяет правильность диагностики, эффективность терапии, выясняет причину смерти. Это помогает совершенствовать диагностическую и лечебную тактику врача, избежать ошибок в будущем при лечении аналогичного больного.

Этой же цели служат и клинико-анатомические конференции, которые регулярно проводятся в отделениях и больницах с целью разбора наиболее сложных и редких случаев.

2. Вскрытия – это контроль за деятельностью лечебного учреждения:

   1. Патологоанатом может объективно оценить квалификацию врача, учитывая процент совершенных им ошибок;

   2. Анализ секционных случаев позволяет также выявить дефекты организации лечебно-диагностического процесса – несвоевременность оказания помощи, отсутствие необходимой диагностической аппаратуры, отсутствие необходимых методик лабораторного исследования;

   3. Анализ врачебных ошибок, которые могут быть объективными и субъективными.

3. Вскрытие может иметь судебно-медицинское значение, если в ходе его впервые обнаруживаются признаки насильственной смерти (травма, отравления). В таком случае патологоанатомическое вскрытие приостанавливается и труп передают судебно-медицинским экспертам, задача которых заключается в помощи органам юстиции.

4. Санитарно-эпидемиологическая роль вскрытий – не диагностированные в клинике туберкулез и дифтерия – это повседневная практика.

Кроме вскрытий, объектом исследования в патологической анатомии являются:

2. Операционный материал – т.е. все то, что удалено во время операции. Операционный материал подлежит обязательному гистологическому (микроскопическому) исследования с целью диагностики

3. Биопсии – это оперативное удаление кусочка органа или ткани с диагностической целью.

Морфологический метод диагностики – один из наиболее точных, Некоторые диагнозы вообще невозможны без морфологического исследования – например,

• вариант гломерулонефрита,

• причины нарушения функции почечного трансплантата,

• степень злокачественности опухоли и др.

И все это, заметьте, чрезвычайно важно для живого человека!

Медицина будущего – это медицина доклинической диагностики (когда нет субъективной симптоматики). Это могут обеспечить Б + другие методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, рентген и др.).

4. Экспериментальный материал – чрезвычайно важен для моделирования и изучения динамики заболеваний, идентификации наиболее ранних изменений в органах и тканях.

Будучи морфологами и материалистами, мы обращаем ваше особое внимание на

принцип единства структуры и функции.

Функция – это свойство определенной структуры.

Какое-либо изменение структуры неизбежно влечет за собой изменение функции. Иная химическая структура, иной атом – значит другая функция. Изменилась структура митохондрий – изменился энергетический баланс. Изменилась структура рибосом – изменился белковый синтез.

Иными словами, функциональной патологии, которая не сопровождается структурными изменениями, в природе не существует. При обследовании больного (перкуссия, аускультация, пальпация, рентген, УЗИ, КТ, МРТ) врач работает на макроскопическом уровне, но это не означает, что на других уровнях изменений нет. Врачам нельзя допускать столь грубую ошибку.

Для изучения структурных изменений на различных уровнях существуют специальные методы:

- макроскопические изменения – видимы невооруженным глазом. Макроскопическое исследование – часто позволяет уже на этом этапе установить диагноз.;

- микроскопические изм. – Микроскопическое исследование – очень важно, п.ч.:

• иногда макро изменений нет, но есть микро – т.е. для первичной диагностики;

• для уточнения диагноза – макро – узел в молочной железе, микро – Оп или травматический жировой некроз, если Оп – ДКО или ЗКО, ее гистогенез – выбор методы лечения.

Микроскопическое исследование – очень широкое понятие:

• световая микроскопия;

• поляризационная микроскопия – молекулярный уровень, степень упорядоченности молекул, их стереохимическая организация;

• люминесцентная микроскопия – метка специальным флюоресцирующим веществом;

• фазово-контрастная микроскопия – для изучения живых клеток;

- ультраструктурные изм., т.е.изм. органелл, мембранных структур – ЭМ;

- молекулярные изм. – молекулярные методы – гибридизация in situ, ПЦР и др. – изучение молекулярной структуры клеток и тканей.

Кроме разных видов микроскопии – разные методы обработки тканей, подготовки их к исследованию:

• гистохимия – изучение химической структуры отдельных клеток, межклеточных структур, количества и качества белков, жиров, УВ, НК-т, активности ферментов – цикла Кребса, пентозо-фосфатного шунта, протеолитических (КФ, ЩФ) и др. как на световом уровне, так и на УС;

• иммуногистохимия – сочетание гистохимии и иммунологических методов – МАТ против определенных АГ, т.е. изучение антигенной структуры клеток и тканей – особенно важно в онкологии для уточнения гистогенеза ОП, п.ч. в зависимости от этого – чувствительность к разным методам терапии (лучевая, химио, комбинированная);

Это дает возможность изучать ткани на всех уровнях.

Все эти методы широко используются как для научных исследований, так и для повседневной диагностики заболеваний человека.

Повреждения – один из наиболее больших, сложных и важных разделов патологии.

Повреждения развиваются под действием различных патогенных факторов – гипоксия, инфекция, интоксикация, но ответ на них носит стереотипный характер. Этот ответ может отражать как само повреждение, так и КПП.

Повреждение – от лат. аlteratio – изменение – это процессы, которые сопровождаются снижением уровня жизнедеятельности или полным ее прекращением, т.наз. гипобиотические процессы.

К ним относятся:

-дистрофии, некроз, апоптоз, атрофия.

Дистрофии

Дистрофии – от dys – нарушение, tropho – питаю – это качественные и количественные структурные изменения клеток, межклеточного вещества и волокнистых структур органов и тканей, обусловленные нарушением обмена веществ.

Морфологическая сущность Д:

• увеличение или уменьшение количества каких-то веществ в Кл (жира, гликогена и т.д.);

• изменение физико-химических свойств веществ (в N белки и жиры в мембранах связаны между собой, при патологии их связь разрушается – деструкция липопротеидных комплексов);

• изменение локализации веществ в организме (в N желчные кислоты – только в желчи, при патологии – в крови – желтуха – это Д);

• появление в организме аномальных веществ, которые в N отсутствуют – амилоид.

Классификация дистрофий:

1. По локализации (преимущественной):

• паренхиматозные;

• сосудисто-стромальные;

• смешанные.

2. По преобладанию вида нарушенного обмена:

• белковые;

• жировые;

• углеводные;

• минеральные.

3. По распространенности процесса в организме:

• общие (во всем организме, отложение гиалина в стенке Сс при ГБ – системно);

• местные (в одном органе).

4. По происхоэжению:

• приобретенные;

• врожденные (генетические дефекты, чаще наследственные, например, недостаточность лизосомальных ферментов – болезни накопления).

Паренхиматозные д

ПД – качественные и количественные структурные изменения в Кл паренхимы, обусловленные нарушением обмена веществ.

Паренхима – часть органа, высокоспециализированная в функциональном отношении, обеспечивающая выполнение его специфической функции – КМЦ, гепатоциты, Эп почечных канальцев, Эп желез, ациноциты ПЖЖ, Эп слюнных желез, желудка и т.д.

По виду нарушенного обмена ПД:

• белковые;

• жировые;

• УВ-ные.

Белковые ПД:

• вакуольная, или гидропическая (hydro – вода, pino – пить);

• гиалиново-капельная;

• роговая.

Вакуольная Д – х-ся появлением в ц/пл Кл вакуолей, заполненных водой.

Причины:

• вирусные инфекции (вирусный гепатит – вакуольная Д гепатоцитов);

• действие токсинов, токсических в-в (гликоли – многоатомные спирты – антифриз, тормозная жидкость – этиленгликоль, пропиленгликоль – вакуольная Д Эп почечных канальцев – ОПН - уремия);

• нарушение электролитного баланса (гипокалиемия при неконтролируемом приеме диуретиков – вакуольная Д Эп почечных канальцев);

• гипоксия (миокард – КМЦ – при ишемии – уменьшении притока крови).

Патогенез:

повышение проницаемости лизосомальных мембран – выход гидролитических ферментов в ц/пл – растворение, лизис белковых структур, органелл – фокальный колликвационный некроз клетки.

Морфология

Макро: орган увеличен, бледный, дрябловатый.

Микро: вакуоли (мелкие пустоты) четко или нечетко отграниченные в ц/пл, то же – ЭМ.

Исходы:

• если устранить причину – возможен возврат к норме (например, при вирусном гепатите обратимый процесс);

• если причина не устранена – переход в баллонную Д (мелкие вакуоли сливаются – образуется одна большая вакуоль – ядро оттеснено на периферию – необратимый процесс – тотальный колликвационный некроз – гибель клетки).

Значение для организма – велико – м.б. причиной недостаточности функции органа:

-печеночной;

-почечной;

-сердечной и т.д.

и следовательно – причиной смерти.

Гиалиново-капельная Д – встречается редко, хар-ся наличием в цитоплазме Кл крупных капель, гранул белка – фокальный коагуляционный некроз Кл (свертывание белка).

Чаще – в почках, реже – печени, совсем редко – в миокарде.

В Эп канальцев почки – при нефротическом синдроме – когда в первичной моче много белка. Эп канальцев реабсорбирует этот белок, который накапливается в цитоплазме. Это происходит вследствие недостаточности лизосомального аппарата Эп канальцев, поэтому белок не успевает рассасываться, вступать в метаболизм.

В печени – при алкоголизме, когда происходит фокальный коагуляционный некроз гепатоцитов.

Исход: неблагоприятный, звершается тотальным коагуляционным некрозом Кл.

Значение для организма – важно, п.ч. происходит резкое снижение функции – массивная протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия, нарушения электролитного баланса. Нарушение белоксинтетической, желчеобразующей и др. ф-ций печени.

Роговая Д – усиленное ороговение в коже или появление роговых масс в неороговевающем Эп (слизистых оболочек полости рта, пищевода, матки и др., где в норме нет рогового в-ва).

Роговое в-во – кератин.

Роговая Д м.б. приобретенной местной – лейкоплакия (лейкос – белый, плака – место, площадь).

Причины: хронические воспаления, вызванные

-инфекцией,

-действием физических и химических факторов (курение),

-гипо- и авитаминоз А.

Микро

• гиперкератоз – появление или увеличение кол-ва роговых масс;

• паракератоз – наличие кератина в живых Кл, сохранивших ядра;

• акантоз – удлинение эпидермальных выростов и, соответственно, сосочков дермы;

• клеточные воспалительные инфильтраты – в подлежащих тканях, субэпителиальном слое.

Лейкоплакия – предраковое состояние, а рак – ЗКО.

Общая врожденная роговая Д – ихтиоз – (ихтиос – рыба) – гиперкератоз в коже, кожа как рыбья чешуя.

Тяжелые формы несовместимы с жизнью, п.ч. нарушены

• потовыдительная,

• -газообменная,

• терморегуляционная

• и защитная функции кожи.