Масюкова 2017 Пиодермии. Учебное пособие

ФГБОУ ВО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ»

ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

______________________________________________________________________________

ПИОДЕРМИИ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И

ПРОФИЛАКТИКА

Под редакцией профессоров С.А. Масюковой, В.В. Гладько

Учебное пособие

Москва

2017

Масюкова С.А., Гладько В.В., Кахишвили Н.Н., Гладько О.В., Малярчук А.П., Санакоева Э.Г., Губанова Е.И. Пиодермии. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика: учебное пособие для врачей. М.: МГУПП. 2017; 62 с.

Авторы:

Масюкова С.А. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Гладько В.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и

венерических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Кахишвили Н.Н – доктор медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических

болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Гладько О.В. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических

болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Малярчук А.П. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венериче-

ских болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Санакоева Э.Г – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры кожных и вене-

рических болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»; Губанова Е.И. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венериче-

ских болезней с курсом косметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП»;

В учебном пособии представлены современная классификация, этиология и патогенез пиодермий, особенности клиники заболевания, дифференциальная диагностика. Даны практические рекомендации по лечению пиодермий системными и наружными препаратами, освещены методы профилактики. Основная цель учебного пособия – повысить знания врачей по данной проблеме. Пособие базируется на анализе и систематизации данных литературы и результатах многолетних собственных исследований авторов. Для подбора литературы использованы поисковые системы сети интернет Google Scholar, Сyberleninka, eLibrary, Sigla. В условиях реформирования отечественного здравоохранения, включающего обязательное следование стандартам ведения больного, врачи нередко сталкиваются с редкими вариантами течения пиодермий у больных, обследование и лечение которых не укладывается в стандартные схемы. Экспертное заключение специалистов является важным документом, как для врача, так и для контролирующих его органов.

Учебное пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, педиатров, хирургов, врачей смежных специальностей, а также для ординаторов, аспирантов и студентов медицинских ВУЗов РФ.

Рецензент: профессор, доктор медицинских наук Соколова Т.В.

Утверждено на заседании Ученого совета Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП», протокол № 4 от 22 мая 2017 г.

Данное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и частями без письменного разрешения авторов. Врачи могут заказать пособие по электронному адресу: 2236779@mail.ru

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

ГНОЙНИЧКОВЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ (СИНОНИМЫ: ПИОДЕРМИТЫ, ПИОДЕРМИИ)

Пиодермии (pyon – гной + derma – кожа) – группа дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки

Шифры по Международной классификации болезней МКБ-10:

А46, А48.3, L00, L01, L02, L08.0, L73.8, L74.8, L98.4, P39.4

Пиодермии – наиболее распространенные заболевания кожи как у взрослых, так и у детей. В структуре заболеваний кожи доля пиодермий составляет от 17 до 36%. Пиодермии имеют большой вес среди заболеваний с потерей трудоспособности. С данной патологией часто встречаются врачи всех специальностей (хирурги, терапевты, педиатры, гинекологи и др.).

Особое значение гнойничковые болезни кожи и подкожной жировой клетчатки имеют в силовых структурах. Так в ВС РФ они занимают второе место в общей заболеваемости после инфекционных болезней и по-прежнему остаются одной из актуальных проблем современной военной медицины.

Основными клиническими формами пиодермий являются импетиго, эктима, остиофолликулит и фолликулит, фурункул, хроническая язвенная пиодермия. Чаще всего пиодермиты локализуются на нижних конечностях, шее, лице. Увеличение количества больных отмечается осенью и зимой.

От своевременной диагностики, а также правильного подбора этиопатогенетического лечения зависит эффективность проводимой терапии пиодермий, а также прогноз заболевания, профилактические мероприятия.

ЭТИОЛОГИЯ

В развитии гнойничковых болезней кожи ведущая роль принадлежит представителям семейства Microccocacea – стафилококкам (грамположительным факультативным бактериям) и стрептококкам (грамположительным факультативным и факультативно-анаэробным бактериям). Причиной нагноительного процесса могут быть и другие микроорганизмы: вульгарный протей, синегнойная палочка, анаэробы, бактериоиды и др., вступающие в ассоциации со стафилококками и стрептококками

Стафилококки открыты Пастером и Огстоном в 1880 г. Согласно современной классификации, они делятся на 3 вида:

1.золотистый или гноеродный (патогенный) – St. aurеus

2.эпидермальный (условно патогенный) – St. epidermidis

3.сапрофитный – St. saprophyticus

Факторами вирулентности золотистых стафилококков, являющихся основными возбудителями стафилодермий, являются:

1. Экзотоксины, которые при внутрикожном введении вызывают некроз тканей. Среди них различают:

гемолизин, гемотоксин – лизируют эритроциты;

лейкоцидин – разрушает сегментоядерные лейкоциты;

4

эксфолиатин – лизирует десмосомы клеток зернистого слоя, в результате чего возникают полости, заполненные экссудатом.

2.Энтеротоксин образуется при росте на пищевых продуктах. Вызывает диспепсические расстройства.

3.Ферменты:

коагулаза – способна коагулировать плазму крови;

фибринолизин – растворяет сгусток крови;

гиалуронидаза – фактор проницаемости, расщепляет гиалуроновую кислоту межуточного вещества соединительной ткани;

лецитиназа – обладает антигенными свойствами.

Кроме того, стафилококки обладают способностью к адгезии к кожным покровам, инвазивностью в тканях, препятствуют фагоцитозу и выживают внутри фагоцитов (незавершенный фагоцитоз).

Приблизительно 40% людей являются постоянными носителями St. аureus. У них микроорганизм обнаруживается на слизистой оболочке крыльев носа, на коже подмышечных впадин и промежности. Другая часть человеческой популяции относится к транзиторным носителям St. аureus.

Эпидермальный стафилококк в отличие от золотистого колонизируют практически весь кожный покров человека. Он изначально лишен всех факторов вирулентности за исключением его адгезивной способности. Разделение стафилококков на патогенные и непатогенные происходит на основании двух тестов: наличие коагулазной активности и ферментации маннита в анаэробных условиях. Отличительные признаки видов S. aureus, S.epidermidis и S. saprophyticus приведены в таблице 1.

Взяв за основу степень патогенности Х. Гросс предложил классифицировать стафилококки на:

1.Безусловно-патогенные, обладающие большой степенью летальности для клеток крови. Представителем является St. aureus.

2.Условно патогенные стафилококки, способные вызвать незначительный воспалительный процесс в виде гиперемии (покраснения) и инфильтрации (уплотнения); представитель – St. Epidermidis.

3.Сапрофиты – обитатели поверхности кожи и внешней среды, практически

не вызывающие поражения; представитель – St. saprophyticus.

Данная классификация является относительный, ибо патогенные проявления стафилококков зависят не только от их биологических свойств, но и от состояния организма человека, его устойчивости и реактивности.

В процессе жизнедеятельности патогенные стафилококки вырабатывают много продуктов с выраженными токсическими свойствами. Никакой другой микроорганизм не продуцирует их в таком количестве. Среди них: адгезины; поверхностные протеины, которые способствуют колонизации тканей хозяина; факторы инвазии, способствующие проникновению в ткани (киназы, гиалуронидаза); поверхностные структуры, препятствующие фагоцитозу (капсула, протеин А); токсины, повреждающие клеточные мембраны (гемолизины, лейкотоксин); экзотоксины; энтеротоксины; ферменты и др. Все они, в той или иной степени, обусловливают патогенность и вирулентность микроба.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРИКРЕПЛЕНИЮ К КЛЕТКАМ ХОЗЯИНА

(АДГЕЗИНЫ)

Стафилококки в организме могут связываться с различными белками сыворотки крови и белками тканей. Этот процесс опосредован наличием у них группы поверхностно расположенных протеинов клеточной стенки (фибриноген-связывающий рецептор, витронектин-связывающий рецептор, ламинин-связывающий рецептор и т. д.), которые адсорбируют названные субстраты по типу лиганд-рецепторного взаимодействия. Особое внимание следует обратить на фибринонектин-связывающий рецептор. Он обладает опсонизирующими свойствами в отношении золотистых стафилококков. Его растворимая форма содержится в плазме крови. В очаге воспаления источником фибронектина являются нейтрофилы. Фибронектин с одной стороны необратимо связывается с специфическим рецептором на поверхности стафилококка, а с другой с специфическими рецепторами на моноцитах и тканевых макрофагах. Фибронектин не является полноценным опсонином, так как сам по себе не индуцирует поглощение фагоцитами прикрепившихся бактерий, но усиливает их захват.

ФАКТОРЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА АЛЬТЕРАЦИЮ МОЛЕКУЛ И КЛЕТОК ОРГАНИЗМА ТОКСИНЫ, ПОВРЕЖДАЮЩИЕ МЕМБРАНЫ КЛЕТОК

6

К токсинам, повреждающим мембраны клеток, относят гемолизины и лейкоцидин.

Гемолизины – токсины, обладающие различной гемолитической активностью в отношении эритроцитов разных видов животных и человека. К ним относятся:

" -токсин " ( -гемолизин) наиболее мощный из всех повреждающих мембрану токсинов. Он выделяется во внешнюю среду при размножении стафилококков как in vitro, так и in vivo. У человека наиболее чувствительными к -токсину являются тромбоциты и моноциты. В настоящее время известно 4 фракции -токсина – изотоксины, которые отличаются друг от друга строением своих молекул. Классические биологические действия - токсина – гемолитическое, летальное, дермонекротическое.

-токсин – уступает по активности -гемолизину. Большинство человеческих изолятов S. aureus не продуцируют этот токсин.

-токсин – очень маленький пептид, который продуцируют большинство человеческих изолятов S. aureus, а также эпидермальный стафилококк. Отмечена высокая связь между способностью стафилококков продуцировать -токсин и их патогенностью для человека.

γ-токсин – лизирует эритроциты кролика, барана и человека, очень чувствителен к температуре, что отличает его от других гемолизинов. Отмечена его цитотоксическая активность по отношению к некоторым культурам клеток.

Лейкоцидин – субстанция, разрушающе действующая на лейкоциты и эритроциты человека и различных видов животных Описано 4 таких субстанции. Наличие у них лейкоцитолитической активности является одним из важных критериев патогенности стафилококка и способностью ускользать от фагоцитоза и факторов естественной защиты макроорганизма. Лейкоцидину принадлежит важнейшая роль в формирований патологических кожных процессов, обусловленных стафилококком. 90% штаммов St. аureus высеянных из очагов поражения кожи образуют этот токсин.

ЭКЗОТОКСИНЫ

Стафилококки продуцируют различные белковые токсины, которые могут оказывать системное действие на организм. Описанный выше "α- токсин" при системном воздействии может вызвать септический шок.

Эскфолиативный токсин (эксфолиатин) – это белок с молекулярным весом 30 000. Его продукция обусловлена плазмидой. Он повреждает десмосомы (разрушает десмоглеин-1 и α-кадхерин) только в зернистом слое эпидермиса. Вследствие этого нарушается связь между клетками, образуется щель, заполненная жидкостью, что клинически проявляется образованием пузырей. Все изменения наблюдаются в эпидермисе и не обнаруживаются ни в дерме, ни в дермо-эпидермальном соединении. Эксфолиатин является причиной возникновения "стафилококкового ожогоподобного кожного синдрома" – генерализованного эксфолиативного дерматита. Его вызывают штам-

7

мы золотистого стафилококка, чаще всего относящиеся к фаговой группе II, тип 71. Заболевают преимущественно новорожденные (болезнь Риттера) и дети до 5 лет. У взрослых ожогоподобный кожный синдром нередко сочетается с токсическим эпидермальным некролизом (болезнь Лайелла).

СУПЕРАНТИГЕНЫ: ЭНТЕРОТОКСИНЫ И ТОКСИН

СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

Патогенные стафилококки способны продуцировать два типа токсина с суперантигенной активностью. Это энтеротоксин (включает 6 подтипов которые отличаются антигенными свойствами) и токсин вызывающий синдром токсического шока (TSST-1).

Суперантигены стимулируют T-клетки неспецифически, без нормального антигенного распознавания. Связывание суперантигена с главным комплексом гистосовместимости ΙΙ класса антигенпрезентирующих клеток происходит вне "антигенраспознающей зоны" (рис. 1). Такие комплексы связываются только Т-клетками, имеющими специфический Vb домен Т-

клеточного рецептора.

Рис. 1. Связывание суперантигена с главным комплексом гистосовместимости.

Это приводит к выраженной пролиферации соответствующих Т-клеток со специфическим Vb-элементом. Активируется каждая пятая T-клетка, тогда как при нормальной презентации антигена стимулируются только 1 из 10000 Т-клеток. В результате Т-клетки продуцируют в больших количествах цитокины: ИЛ-2,4 и 6, ФНО-альфа и γ-интерферон, которые и приводят к развитию токсического шока.

Энтеротоксин – внеклеточный токсин, который вырабатывают около 50% коагулазоположительных штаммов. Он вызывает понос и рвоту, пищевое отравление. Предполагается, что рвота, наиболее постоянный и характерный симптомом стафилококковой интоксикации, возникает главным образом, в результате воздействия энтеротоксина на периферическую нервную систему, а не на рвотный центр. Стафилококковые интоксикации и пищевые отравления с синдромом гастроэнтерита, не является инфекцией в обычном понимании этого термина, это скорее токсемия. Сами стафилококки в развитии отравления участия не принимают.

8

Энтеротоксины могут стать причиной токсического шока. 50% случаев синдрома токсического шока, не связанного с менструальным синдромом, обусловлены энтеротоксинами B и C.

TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1) – суперантиген, приводящий к развитию синдрома токсического шока, для которого характерны подъем температуры, покраснение кожи в виде солнечного ожога с последующим шелушением, снижение АД и признаки общей интоксикации. Причиной синдрома токсического шока связанного с менструацией в 75 % случаев являются TSST-1. Синдром токсического шока может возникнуть как следствие любой стафилококковой инфекции (инфицированные раны, абсцессы, флегмоны, эмпиема, остеомиелит и др.), при отсутствии должной нейтрализации антителами энтеротоксина или TSST-1.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИНВАЗИИ

Гиалуронидаза – фермент, фактор проницаемости, расщепляет гиалуроновую кислоту межклеточного вещества соединительной ткани и тем самым повышает проницаемость тканей для кокков и их токсических субстанций. Его вырабатывают более 90% патогенных стафилококков. Действие гиалуронидазы на молекулу гиалуроновой кислоты приводит к ее деполимеризации, в результате чего образуются крупномолекулярные продукты — с последующим гидролизом, расщеплением значительного числа связей и накоплением конечных продуктов — глюкуроновой кислоты и N- ацетилглюкозамина.

Гиалуронидазная активность коррелирует с другими патогенными свойствами микроорганизма. Она является антигеном. Антитела к гиалуронидазе обнаруживаются в сыворотках крови больных стафилококковыми инфекциями.

Стафилокиназа является активатором плазминогена. Комплекс, сформированный между стафилокиназой и плазминогеном инициирует плаз- мин-зависимую протеолитическую активность, результатом чего является растворение сгустков фибрина. Механизм идентичен стрептокиназе, который используется в медицине для лечения больных, страдающих коронарным тромбозом. Значимость стафилокиназы определяется ее способностью растворять сгустки фибрина, которые существуют вокруг первичного очага инфекции и тем самым способствуют дельнейшему распространению микроорганизмов, т. е. распространению инфекции.

ЭКЗОФЕРМЕНТЫ

Стафилококки могут синтезировать протеазы, липазы, дезоксирибонуклеазы (ДНК-аза) и фермент, модифицирующий жирные кислоты (fatty acid modifying enzyme – FAME). Первые три фермента обеспечивают бактерии питательными веществами, их значение в патогенезе пиодермий невелико. Однако, ферменту, модифицирующему жирные кислоты, придают большое значение в формировании абсцессов, так как они могут изменять противобактериальные липиды и способствовать персистенции бактерии.

9

Липазы стафилококка – это ферменты, которые разрушают различные липиды, в том числе и липиды клеточных структур. Стафилококки утилизируют метаболиты кожных структур и потому способны интенсивно колонизировать поверхность кожи. Стафилококковые липазы, разлагая кожное сало, образуют ненасыщенные жирные кислоты которые обладают антибактериальными свойствами и тем самым создаются условия неблагоприятные для роста ряда микроорганизмов и плесневых грибов.

Нуклеаза – или дезоксирибонуклеаза расщепляет ДНК и РНК. Активность этого фермента может служить показателем патогенности. Он имеется у 90 – 96% штаммов St. aureus. Нуклеаза St. aureus термостабильна, нуклеаза коагулазоотрицательных стафилококков – термолабильна.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ АНТИГЕНЫ

К поверхностным антигенам стафилококков относят в основном антигены клеточной стенки и цитоплазматической мембраны. В электронном микроскопе хорошо различаются 3 слоя клеточной стенки St. aureus: наружный и внутренний имеют высокую, а средний — низкую электронную плотность. Толщина стенки у молодых клеток составляет 15-20 нм, у клеток старых культур - около 80 нм. Изнутри к клеточной стенке прилегает цитоплазматическая мембрана, также имеющая трехслойное строение (рис. 2)

Рис. 2. Стафилококк (деление)

Клеточная стенка. Ее основная функция – сохранение формы и целостности микробной клетки, что возможно при наличии в составе стенки жесткой и в то же время достаточно эластичной структуры. Такой структурой, «скелетом» клеточной стенки, является пептидогликан (муреин, мукопептид, гликопептид). Это сложное макромолекулярное соединение, характерное только для микроорганизмов. На его долю приходится до 60 % сухой массы кле-

точной стенки. Вторым важнейшим компонентом клеточной стенки стафилококков является тейхоевая кислота – водорастворимый полимер, соединенный ковалентными связями с нерастворимым пептидогликаном. Как правило, на долю этих двух компонентов приходится почти вся сухая масса изолированных клеточных стенок. Помимо перечисленных компонентов, представляют интерес типоспецифические агглютиногены, хлопьеобразующий фактор и капсульный материал. Последний не является компонентом клеточной стенки стафилококков, а представляет собой тесно связанную с микробной клеткой внеклеточную структуру.

Пептидогликан является антигеном и обладает, по меньшей мере, 4 антигенными детерминантами. Обладая антигенной активностью, петидогли-

10