Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)

V. Аментиформные (спутанно-онейроидные) приступы заслуживают выделения в отдельный тип, так как по своим особенностям они требуют разграничения от экзогенных психозов с глубоким помрачением сознания. Это тем более необходимо, что такого типа помрачение сознания наблюдается часто и при фебрильных (кататонических) приступах шизофрении. Наиболее существенное отличие от классических онейроидно-кататонических приступов заключается в амнезии кульминационного периода психоза, в многофабульности, разной тематике и большой изменчивости грезоподобных переживаний. Такого рода приступы встречаются намного чаще, чем фебрильная кататония. Как и последняя, они могут следовать за менее сложными приступами, повторяться, уступать место более простым. До наступления аментиформной картины выявляются нарушения, характерные для этапов развития онейроидной кататонии. По характеру этих этапов, несмотря на «экзоформную» картину в периоде кульминации, можно выявить особенности аффективного фона, преобладающий тип аффективных расстройств (депрессивный, сдвоенный, маниакальный).

Приведенная систематика приступов рекуррентной шизофрении включает наиболее частые и характерные типы приступов, наблюдаемые при этой форме болезни. Все типы приступов по своей структуре входят в круг синдромов, составляющих особый тип многозвеньевого нарушения. Именно внутренними связями можно объяснить частую смену «синдромов» и «переходы» между аффективными, бредовыми, сновидными нарушениями. Взятые в полном объеме нарушения в течение жизни больного могут клинически выражаться разнообразными приступами, психотическими и «амбулаторными» расстройствами. Полиморфные психические нарушения и приступы в целом не выходят за рамки описанного полного приступа рекуррентной шизофрении.

Наблюдаемая возрастная «модификация» клинической картины не меняет основной структуры приступов. Последняя сохраняется в разных возрастных периодах, что свидетельствует о ее обусловленности устойчивыми патогенетическими механизмами, свойственными рекуррентной шизофрении.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Ш-ва Н. Т., 1946 года рождения. У родственников но линии матери имеются реактивные депрессии, суицидальные попытки. Мать больной в детстве страдала ночными страхами, была боязливой, играла только около дома, боялась детей, во всем им уступала. Мнительность, нерешительность, робость и застенчивость оставались и в последующие годы. В 20 лет в течение года почувствовала себя увереннее. Был «какой-то подъем духа». Занималась по вечерам, вышла замуж. Всю дальнейшую жизнь отличалась тихим характером, работала и вела домашнее хозяйство. Очень примитивна, смирная, пассивная, неуверенная. Живет интересами семьи.

Отец больной малообщительный, всегда молчаливый, замкнутый. Прямолинейность сочетается у него с повышенным чувством долга. Все его интересы сосредоточены на работе, где преуспевает и где его ценят. Всегда энергичен, бодр. Домашними делами мало интересуется. В семье нетребователен, корректен.

Больная родилась после нормальной беременности. Развивалась и росла без отклонений. Была спокойной, общительной, послушной девочкой. До 5-го класса была отличницей. Несколько дней болела голова. Месячные с 15 лет, регулярные, безболезненные.

Примерно с 15-летнего возраста появилась несвойственная ей ранее робость, легко краснела, на экзаменах терялась, стала хуже учиться. В середине 8-го класса бросила учебу, поступила на курсы торгового ученичества. Настроение выровнялось. Была довольна, охотно училась, общалась с сокурсницами, познакомилась со многими новыми девушками.

Летом 1962 г. (16 лет), когда отдыхала в деревне, понизилось настроение, стала плаксивой, беспокоилась по поводу предстоящего распределения, говорила, что ей не доверяют. Плохо спала, днем ощущала слабость, сонливость. Вернувшись в Москву, стала работать в большом магазине. Была этим очень довольна, улучшилось настроение, поступила в вечернюю школу.

Вконце сентября 1962 г. вновь наступила «слабость», не могла учиться, плохо ела, выглядела больной, усталой, после работы сразу ложилась спать. 5/Х было два приступа «удушья» со страхом смерти, кричала, что ей нечем дышать. Вызывали скорую помощь, приступы проходили после прихода врача. После короткого отпуска состояние улучшилось, хорошо спала. 17/Х вновь вышла на работу. Через несколько дней ухудшилось состояние, снизилось настроение, чувствовала усталость, недомогание, сонливость, перестала работать. В начале ноября резко изменилось состояние: повысилось настроение, днем спала, а по ночам занималась уборкой, оставила опыты по химии» в кухне, много говорила, не слушалась родных. За несколько дней до стационирования перестала спать, чувствовала прилив энергии и бодрости.

Иднем и ночью постоянно суетилась. Сшила себе костюм для карнавала. Говорила, что в голове наплывы мыслей, шум. 11/XI была доставлена в Московскую городскую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко.

Вотделении в первый день была в состоянии приподнятого настроении. Много говорила, отвлекалась, считала, что находится в санатории. Ночью не спала. На следующий день началось возбуждение: больная откидывала голову, повторяла: «Замерзла» ... «Жарко», «Где мать?».

Речь стала непонятной, состоящей из отдельных слов и выражений: «Какой затхлый запах!», «Тетя Нюра вся поседела» и т. д. Говорила, что в голове много мыслей, слышала голоса родных и друзей за стеной. Повторяла слова окружающих. Часто гримасничала. смеялась, плакала. На третий день возбуждение усилилось, металась в постели, повторяла слова» «Паразиты! Ввели паразитов! Блохи на коже...

Миллиард сердец!..» и т. д. Когда несколько успокоилась, рассказала, что чувствовала как растут волосы, как останавливается кровь, в груди слышала бульканье, по всему кишечнику ощущала жар, холод. Отмечала, что стоило ей заговорить, стена начинала колыхаться, когда молчала — стена успокаивалась.

Ощущала, как лампа притягивает ее к себе; казалось, что если не держаться, то полетит к потолку. Было ощущение невесомости. Как потом выяснилось, больная в это время считала, что ей в вену вводят паразитов, думала, что находится то на правительственной даче, то в Киеве. В голове «вызывали» поток мыслей, одинаковых с мыслями окружающих. Временами боялась, что сердце остановится. Ощущала, как с помощью аппаратов вытягивают из нее кислород. Все это происходило в рамках ее «подготовки в барокамере» для полета в космос. Проводили лечение аминазином.

Через б дней после поступления жаловалась, на тяжесть и шум в висках, затруднение дыхания, на ощущение твердости зубов, «чувство грязи во всем организме», на неустойчивое настроение, изменяющееся помимо ее воли. Казалось, что окружающие знают ее мысли, рассуждают о ней, то хвалят — «Какая спортивная, закаленная!», то бранят. Видела среди больных «родных. Постоянно ощущала легкость

—«хочу встать и лечу над кроватью, вся плыву, невесомая».

С10-го по 16-й день после поступления перечисленные расстройства прошли. Больная была вялой, отмечала медленное течение времени, уменьшение количества мыслей в голове, чувство тяжести в ней. Затем в течение 2 нед настроение было сначало ровное, а затем несколько приподнятое. Спала, ела хорошо. Больная 20/XII была выписана домой.

Со стороны внутренних органов при первом поступлении признаков патологического процесса не было обнаружено.

За время пребывания в больнице со стороны соматического состояния был отмечен лейкоцитоз (10,4 на 103 в 1 мкл). Формула крови без изменений. СОЭ 16 мм в час. При повторном анализе 27/XI в клинической картине крови заметных отклонений не было выявлено.

Дома первые 3 дня состояние было хорошее. Затем резко наступило ухудшение: возникло чувство удушья, говорила, что, видимо, умрет, перестала спать, то смеялась, то плакала, испытывала страх. Больная позже рассказала, что в этот период почувствовала головокружение, ночью с закрытыми глазами ярко видела, что делали ее родные. Лежа в кровати, увидела мысленным взором целое цирковое представление. Думала, что соседние комнаты превращены в аквариум, оттуда слышались бранные слова. Увидев, как из игрушечного медвежонка посыпались опилки, подумала, что в комнате идет густой снег, почувствовала, что опилки проникли в ее голову. На потолке заметила голову медведя.

27/XII 1962 г. больная вновь поступила в больницу. При поступлении наблюдалось состояние психомоторного возбуждения. Больная то садилась, то ложилась изгибаясь, сильно щурила глаза. На вопросы отвечала злобно, сопротивлялась осмотру, громко произносила отдельные слова и фразы:

«Жарко, в голове опилки», «Все люди с рогами». Временами плакала, рвала белье, закрывалась с головой одеялом. Говорила, что ее душат, терзают черти, медведи. Знала, что находится в больнице.

В физическом состоянии отмечалась тахикардия (120 уд/мин), сухость слизистых губ.

Было начато лечение аминазином до 300 мг в сутки внутримышечно. После инъекции засыпала на 3—4 ч, а при пробуждении находилась в состоянии кататонического возбуждения, обнажалась плакала, гримасничала, проявляла негативизм, была злобной, бранилась. врачей называла на «ты». Иногда громко произносила фразу: «В голове опилки белые, белые». Иногда говорила о гипнозе, о приходе родных. Кормили с принуждением. Такое состояние держалось в течение недели. Затем несколько успокоилась, стала себя обслуживать, говорила, что здесь все притворяются, что на нее действуют гипнозом, от которого она чувствует, как раздувается, считала, что в отделении не больные, а ее знакомые девушки. В последующие дни периоды возбуждения наблюдались лишь на короткое время, и на 11-й день после поступления внезапно наступило улучшение: стала спокойнее, доступнее, рассказала о своих переживаниях при втором обострении болезни. Сказала, что окружающих принимала за родных и знакомых, в голове мысли путались. Однажды, стоя у окна, ясно увидела на улице «Бородинскую битву с Наполеоном», видела, «как наяву», войска в красочной форме, с шашками. По ночам бывали и другие «фантазии»: то она спасала учеников в охваченной пожаром школе, то находилась в Индии, в джунглях, где видела тигров (эта картина возникла после услышанной индийской песни). В другой раз она оказалась в раю, видела бога с бородой, ангелов и чертей, сама была ангелом с большими крыльями. Однажды ей показалось, что она живет в начале XIX века. Позже некоторых больных считала чертями, которые воруют продукты у ангелов, других принимала за шпионов.

Поводом к этим мыслям были разговоры больных. Больная рассказала, что все эти красочные картины возникали «из мечтаний», сначала мечтала, а потом мечты превращались в картину. В этот период больная не различала ночь и день, не понимала последовательности реальных событий и болезненных переживаний. В последующие 2 нед. у больной наблюдалось лишь несколько пониженное настроение с критикой перенесенного психоза. Жаловалась на апатию; на нежелание что-нибудь делать. С уменьшением дозы аминазина настроение быстро выровнялось.

13/11 ночью внезапно ухудшилось состояние, возникло возбуждение: кричала, бегала, то плакала, то смеялась, стучала в окна, повторяла услышанные слова. Одну больную называла своим двойником. Вновь «приснилось» цирковое представление. В последующие дни возбуждение продолжалось, несмотря на инъекции аминазина до 350 мг в сутки. Повысилась температура, губы стали сухими, пульс— учащенным. Быстро нарастали явления кататонического ступора с периодическими кратковременными состояниями возбуждения. Временами у больной вид зачарованный. По ночам импульсивна, агрессивна. Через 10 дней заторможенность уменьшилась, рассказала, что ей мерещилось путешествие в космос, что ее движения делались помимо ее воли. Наблюдались выраженные бредовые идеи отношения и особого значения, ложные узнавания, эхолалические повторения, растерянность. В последующие дни на фоне субступора и субфебрилитета отмечалось лабильное состояние в виде возбуждения, нестойкого аффекта, периодов негативизма или дурашливости.

Постепенно состояние улучшилось, отмечалось несколько повышенное настроение. Температура стала нормальной. Через несколько дней вновь усилились кататонические проявления: возбуждение, негативизм, агрессия, нестойкий аффект, бессвязная речь, эхолалия, временами дурашливость. Продолжала принимать аминаэин. Наблюдались кратковременные периоды улучшения, когда больная высказывала отрывочные бредовые идеи отношения, фрагментарно рассказывала о полетах. В эти периоды восстанавливалась ориентировка.

С 12/III больной было начато лечение инсулином в сочетании с аминазином. В ночь на 14/III хорошо спала, а утром заявила, что уже все прошло. Выглядела несколько подавленной, вялой, говорила, что по ночам в период болезни слышала голос матери с улицы, видела лица своих подруг — «яркие, как живые», однажды ей показалось, что летит на Марс. Время проходило очень быстро. Воспоминания о прожитом фрагментарные, многие из своих рассказов в периоды послабления не помнит, удивляется: «Разве я такое говорила?». В отличие от предыдущих приступов больная заявила, что не испытывала необычных ощущений в теле, не было настоящих картин. В последующие дни состояние больной быстро улучшилось. В течение 2 нед оставалось несколько подавленное настроение, «апатия». В периоды гипогликемии иногда наблюдались кратковременные состояния эйфории с речевым возбуждением. По мере увеличения дозы инсулина и уменьшения дозы аминазина стала активнее, появилась полная критика в отношении болезни, физически заметно поправилась. Спала хорошо. В мае была выписана домой.

Всоматическом состоянии при втором поступлении в больницу у больной, кроме отмеченных симптомов, был выявлен лейкоцитоз (12,6 на 103). Спустя 2 мес (25/11) наряду с лейкоцитозом (12,7 на 103 в 1 мкл) отмечалась лимфопения (12), увеличена СОЭ до 65 мм/ч. 2/III: лейкоцитов 20 на 103 в 1 мкл,

лимфоцитов 13, СОЭ 57 мм/ч. В дальнейшем отмечалось постепенное улучшение картины крови. 9/III: лейкоцитов 14,5 на 103 в 1 мкл, лимфоцитов 8 и СОЭ 58 мм/ч. 19/III—лейкоцитов 10,2 на 103 в 1 мкл при нормальном количестве лимфоцитов (28) и СОЭ 42 мм/ч. 22/IV: лейкоцитов 9,9 на 103, СОЭ 35 мм/ч, лимфоцитов 22.

После выписки из больницы в течение месяца больная была вялая, жаловалась на «апатию», больше сидела дома. Постепенно самочувствие улучшилось, стала чувствовать себя более уверенной, появились прежние интересы и с августа 1963 г. снова стала работать продавцом. Некоторое время стеснялась своей фигуры (располнела после инсулина), была робкой, нерешительной. В течение месяца испытывала к вечеру усталость, появлялась сонливость. С работой справлялась хорошо, к своим обязанностям относилась добросовестно, с сотрудниками была в хороших отношениях, время проводила в компании новых знакомых. Не думала о перенесенной болезни. Настроение было ровным. Отмечала, что после болезни «стала внутренне спокойнее, сдержаннее, меньше реагировала на неприятности». Принимала на ночь 25 мг аминазина. Спала и ела хорошо.

Состояние изменилось в начале июля 1965 г: снизилось настроение, появились слабость, вялость, утомляемость. Просила дать ей отпуск. Во время отпуска больше лежала, испытывала тоску, заторможенность, было трудно думать и двигаться. «Пропали чувства». Особенно плохо чувствовала себя по утрам, не могла подняться с постели. После отпуска не смогла вернуться на работу, уволилась. В середине августа настроение выровнялось, а затем наступил подъем, нарастала пзбудоражепность, суетливость, стала многоречивой, чрезмерно подвижной, думала, что она может многого добиться, собиралась поступить в институт, готовилась к экзаменам. Временами на короткое время возникала тоска, тревога, не находила себе места, но быстро возвращалось приподнятое взбудораженное настроение.

1/IX 1965 г. больная обратилась к своему бывшему лечащему врачу. На приеме расплакалась, согласилась остаться в больнице.

Первые 3 дня была спокойна, временами по-бредовому оценивала окружающее, имели место наплывы и путаница мыслей Заявила, что она беременна, чувствовала шевеление плода, Говорила, что она болгарка. Настроение было лабильным, легко переходила от слез к смеху. Спала плохо.

Всоматическом состоянии отмечалось: сухие, покрытые корочкой губы, язык обложен, зев гиперемирован, пульс учащен (105 уд/мин).

Впоследующие 3 дня развилось двигательное и речевое возбуждение: постоянно находилась в движении, вскакивала на подоконник, стучала в двери, ложилась на чужие постели. Возбуждение не снималось инъекциями аминазина, несмотря на явно сонливое состояние. Жаловалась на путаницу в голове. Временами заявляла, что она все может: работать врачом, актрисой написать книгу, полететь в космос. В течение дня настроение менялось - то смеялась, то была подавленной, испытывала страх за свое здоровье. Испытывала необычные ощущения во рту. в сердце чувствовала. как кости позвоночника

ирук стали мягкими. Испытывала на себе влияние окружающих, необычные связи - «Когда больная Т. ест, меня тошнит; когда ем я, тошнит больную Т». В голове звучала музыка Баха, Бетховена, голос Левитана. Считала что она может разговаривать с луной, с космосом с помощью цветка который держала во рту. Ей известно, что происходит в мире. В отделении узнавала родных. Временами заявляла, что она на пляже, обнажалась, ложилась на пол «загорать». Собирала мусор. В последующие дни, несмотря на быстрое повышение дозы аминазина до 300 мг внутримышечно, возбуждение нарастало Лицо было сонливым, сальным. Стучала в двери, требовала выпустить ее, рвала белье, бывала агрессивной, высказывала отрывочные идеи воздействия. Испытывала необычные ощущения - «мозги разбухли, зубы разрушаются». Временами слышала голоса. Состояние оставалось лабильным со сменой приподнятого и депрессивного настроения. По ночам возбуждение усиливалось 12/IX наблюдался кратковременный подъем температуры до 38°С.

Вконце третьей недели возбуждение стихло, быстро успокоилась, стала себя обслуживать, выходила на прогулки. Рассказала о пережитом во время приступа, при этом продолжала жаловаться на ощу-

щение беременности, «чувствовала» сердцебиение плода В фильме по телевизору видела человека, похожего на ее жениха. В течение нескольких дней наблюдались кратковременные периоды ухудшения состояния с лабильным настроением, сменой тоски и гипомании.

С 15/IX в таком состоянии больной начато лечение инсулином После первых же инъекций быстро наступило улучшение. Перенесла 27 глубоких субкоматозных состояний.

О перенесенном приступе рассказала следующее: при поступлении считала, что находится в санатории, казалось, что все в ее силах. Затем считала себя артисткой оперетты, поэтому раздевалась и смешила больных. Видела себя по телевизору на сцене в главных ролях кинофильмов.

Казалось, что все окружающее зависит от нее. Люди повторяли вслух ее мысли, и сама она узнавала мысли окружающих. Среди больных видела много родных и знакомых. На короткое время потеряла связь с реальностью, пережила целое путешествие в Болгарию, видела виноградники, сады, крестьян в ярких национальных костюмах. Испытывала блаженство. Но временами возникал страх, казалось, что она болгарка, что она отстала от своей туристской группы и теперь никогда не сможет вернуться в Болгарию. видела себя с женихом на самолете. Внизу виднелись города, было ощущение полета. Длительное время считала себя беременной, слышала биение сердца плода, его шевеление.

Вконце октября в течение недели у больной отмечалось пониженное настроение с чувством апатии, одиночества, вялости. Затем быстро улучшилось самочувствие, стала бодрой, общительной, участвовала в жизни отделения. 29/XII 1965 г. была выписана домой.

При втором поступлении также отмечались изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В дальнейшем наступила нормализация картины крови.

Ремиссия у больной длилась около 2 лет. Первые 3 мес была вялой, быстро уставала, больше сидела дома. не работала. Весной 1966 г. настроение повысилось, слушала легкую музыку, смотрела веселые фильмы. Стала работать в аптеке. Общалась только с родными, была с ними ласкова.

Рецидив наступил в начале января 1967 г. Стала жаловаться на усталость, головные боли, была раздражительна.

После ангины с высокой температурой нарушился сон и изменилось настроение. Появились бодрость, многоречивость и через педелю (14/1 1967) поступила в больницу. В течение первой недели была многоречивой, деятельной, рано вставала. В то же время настроение было неустойчивым, жаловалась на боли в спине, в ребрах, на головокружение, на плохой аппетит. Спустя 2 нед вновь ухудшилось настроение, появились тоска, пессимизм, стала малоподвижной. В середине апреля 1967 г. стало быстро нарастать маниакальное возбуждение с грубостью, двигательной активностью. Постепенно периоды двигательного возбуждения стали чередоваться с состоянием субступора, малодоступности. Стойкое улучшение наступило летом 1967 г., когда после периода субдепрессии настроение выровнялось, физически поправилась, сон наладился. Появилось критическое отношение к болезни. После выписки из больницы (сентябрь 1967 г.) самочувствие у больной было ровным. Жила дома, имела инвалидность второй группы, а затем третьей. С 1969 г. стала работать на фабрике рабочей. С работой справлялась. Свободное время проводила дома, любила читать книги, смотреть телевизор. С родителями была в хороших отношениях. Близких подруг не имела. Регулярно принимала лекарства (аминазин, трифтазин). Ремиссия продолжалась до конца 1970 г.

Приведенное наблюдение иллюстрирует основные клинические и психопатологические особенности рекуррентной шизофрении.

Болезнь началась в возрасте 16 лет в виде выраженного психоза «полиморфной» структуры. Этот «полиморфизм» был характерным для аффективных, бредовых, психомоторных, сенсопатических расстройств. Более детальный анализ показал, что до манифестного приступа наблюдался период аффективных колебаний. В дальнейшем развитии болезни наблюдались характерные для онейроиднокататонического приступа этапы, вплоть до аментиформного.

Вструктуре первого приступа и в особенностях его течения отчетливо выступала и возрастная

«модификация» клинической картины. Главными и характерными возрастными особенностями приступов являлись: 1) выраженная волнообразность течения первого приступа (практически наблюдалась серия из 4 приступов с короткими ремиссиями); 2) большой удельный вес расстройств самоощущения в виде разнообразных сенестопатий, психо-сенсорных нарушений, симптомов нарушения схемы тела и др. Эти расстройства вместе с другими симптомами, свойственными онейроидной кататонии с большой лабильностью состояния, еще больше усиливали полиморфизм психоза. Клиническая оценка первого приступа затруднялась еще и в связи с появлением фебрилитета, «экзоформной» (аментиформной) картиной. Но, как показал анализ динамики первого приступа, за полиморфизмом, лабильностью и возрастной окрашенностью психоза можно установить характерные этапы более целостного нарушения перцептивнобредового характера: от начального этапа аффективных нарушений до «кульминационных» онейроиднокататонического и аментиформно-фебрильного состояний с характерными символико-фантастическими переживаниями в сфере восприятия и самосознания. Характер последующего течения, включая ремиссии и структуру повторных приступов, окончательно подтвердили рекуррентное течение болезни. По мере увеличения давности болезни после юношеского возраста в приступах сохранялись основные клинические и психопатологические особенности, свойственные рекуррентной шизофрении, но значительно редуцировались «пубертатные» особенности клинической картины (волнообразиость внутри приступов, психо-сенсорные и сенестопатические расстройства).

Через 11 лет после первого приступа (катамнез весной 1973 г.), несмотря на повторяющиеся приступы, в ремиссиях не выявлялись диссоциативные изменения. Больная критически относится к приступам, сохраняет теплое отношение к родным, аутизм отсутствует. Вместе с тем наблюдаются характерные

для рекуррентной шизофрении «изменения» в виде сужения интересов, пассивности, привязанности к узкому кругу лиц (к родным), склонности к состояниям психической слабости.

терные для онейроидно-кататонического приступа этапы, вплоть до аментиформного.

В структуре первого приступа и в особенностях его течения отчетливо выступала и возрастная «модификация» клинической картины. Главными и характерными возрастными особенностями приступов являлись: 1) выраженная волнообразность течения первого приступа (практически наблюдалась серия из 4 приступов с короткими ремиссиями); 2) большой удельный вес расстройств самоощущения в виде разнообразных сенестопатий, психо-сенсорных нарушений, симптомов нарушения схемы тела и др. Эти расстройства вместе с другими симптомами, свойственными онейроидной кататонии с большой лабильностью состояния, еще больше усиливали полиморфизм психоза. Клиническая оценка первого приступа затруднялась еще и в связи с появлением фебрилитета, «экзоформной» (аментиформной) картиной. Но, как показал анализ динамики первого приступа, за полиморфизмом, лабильностью и возрастной окрашенностью психоза можно установить характерные этапы более целостного нарушения перцептивнобредового характера: от начального этапа аффективных нарушений до «кульминационных» онейроиднокататонического и аментиформно-фебрильного состояний с характерными символико-фантастическими переживаниями в сфере восприятия и самосознания. Характер последующего течения, включая ремиссии и структуру повторных приступов, окончательно подтвердили рекуррентное течение болезни. По мере увеличения давности болезни после юношеского возраста в приступах сохранялись основные клинические и психопатологические особенности, свойственные рекуррентной шизофрении, но значительно редуцировались «пубертатные» особенности клинической картины (волнообразиость внутри приступов, психо-сенсорные и сенестопатические расстройства).

Через 11 лет после первого приступа (катамнез весной 1973 г.), несмотря на повторяющиеся приступы, в ремиссиях не выявлялись диссоциативные изменения. Больная критически относится к приступам, сохраняет теплое отношение к родным, аутизм отсутствует. Вместе с тем наблюдаются характерные для рекуррентной шизофрении «изменения» в виде сужения интересов, пассивности, привязанности к узкому кругу лиц (к родным), склонности к состояниям психической слабости.

ГЛАВA 3

ПСИХОПАТОЛОГИЯ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

В психопатологической структуре приступов рекуррентной шизофрении фазные аффективные расстройства занимают значительное место. Эти же расстройства, как известно, составляют основное клиническое содержание маниакально-депрессивного психоза, что порождает разногласия при клинической оценке острых атипичных психозов.

Для сравнения клинической картины при разных острых эндогенных психозах в настоящей главе будет рассмотрен вопрос психопатологии циркулярного психоза. Как было отмечено, этот достаточно давно выделенный и довольно точно описанный психоз также испытывает на себе последствия «неустроенности» других эндогенных психозов. В 5 главе будет рассмотрен вопрос клинического сходства между циркулярным психозом и острыми атипичными психозами. Для рассмотрения этого и других клинических вопросов мы считаем необходимым более подробно остановиться на психопатологической структуре маниакальных и депрессивных фаз. В связи с меняющимся объемом циркулярного психоза, нечеткостью границ с другими психозами, при которых выступают фазные аффективные расстройства, в основу анализа положены фазы типичного маниакально-депрессивного психоза. С этой целью были использованы данные клинического наблюдения за 84 больными с повторными аффективными приступами (от 2 до 8). По отчетливому эндогенно-аффективному характеру фаз, но отсутствию психических нарушений между приступами это заболевание большинством психиатрических школ рассматривается как маниакально-депрессивный психоз.

Анализу фаз депрессии и мании циркулярного психоза уделено много внимания представителями самых различных направлений. 13 отличие от рекуррентной и ирнстунообразно-нрогредиеитпой форм шизофрении клинические границы и содержание типичного маниакально-депрессивного психоза не вызывали больших разногласии. Достаточно четкими представляются и симптомы типичных циркулярных фаз и их основная структура. Трудности начинаются обычно в связи с оценкой атипичных вариантов эндогенных аффективных психозов и в связи с включением в маниакально-депрессивной психоз значительной части острых атипичных психозов.

При всех этих трудностях типичный маниакально-депрессивный психоз имеет определенную клиническую картину и характерное течение в виде депрессий, маний и в виде их чередования в рамках одного приступа. Мы пытались проанализировать диапазон его клинических проявлений и структуру фаз. Такая характеристика необходима для рассмотрения более сложных вопросов атипичного циркулярного психоза и для сопоставления клинико-психопатологических особенностей разных эндогенных психозов.

Психопатологическая структура депрессивной фазы

Несмотря на относительную простоту клинической картины депрессии, описано значительное число депрессивных состояний, существенно отличающихся друг от друга. Многообразие типов депрессий во многом представляет собой клиническое выражение различных степеней психического расстройства. Как и для приступа периодической шизофрении, для фаз характерны динамика и внутренние связи между симптомами, на первый взгляд часто резко отличающимися друг от друга. Иными словами, депрессивные, маниакальные и другие аффективные приступы (фазы) могут быть описаны в их динамической структуре, включающей различные степени развития маниакально-депрессивного психоза.

Дистимико-дисбулическая стадия является наиболее легкой степенью депрессивного приступа. Болезненные расстройства ограничиваются умеренными сомато-вегетативными нарушениями (расстройство сна, аппетита, ощущение телесного дискомфорта) и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего тонуса. Отсутствует, как правило, дифференцированное чувство тоски или тревоги. Об этом свидетельствует и обозначение больными своего состояния словами: вялость, лень, апатия, безволие, бессилие и т. д. Депрессивный характер этого состояния проявляется в ослаблении способности радоваться и в склонности к пессимизму. Больные продолжают свою обычную деятельность (физическую и умственную), но при этом они прилагают особые усилия. Все делают через силу.

Клинически важной является тесная связь самочувствия с суточным ритмом (улучшение к вечеру). Отсутствие чувства тоски или тревоги объясняет частое отнесение этого состояния к продромальным расстройствам.

Для следующей циклотимической стадии депрессии характерным являются появление дифференцированного чувства тоски, подавленности, смутной тревоги и более отчетливая пессимистическая направленность мышления. Сохраняя много общего с начальной стадией (соматические расстройства, затруднения в умственной и физической деятельности, суточные колебания), эта стадия вместе с тем отличается от нее и по субъективному состоянию больных, и по их внешнему виду. Многообразные субъективные проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт, тоска, беспокойство, безотчетная тревога), к притуплению эмоционального реагирования, к отсутствию побуждений к деятельности (апатия, равнодушие, безволие), к пессимистическим суждениям. Последние не выходят за рамки сверхценных трактовок реальных проявлений болезни. Общее тягостное самочувствие и множественные симптомы нарушения сомато-психического благополучия — достаточно явные для больного показатели наступившего заболевания. Переживаемое больным изменение контрастирует прежде всего с его привычным самочувствием и самоощущением.

Объективные проявления депрессии отчетливо видны в моторике и в мимике больных, в их пове-

дении. Мы считаем важным подчеркнуть, что уже на этой стадии депрессии может наблюдаться избирательная фиксация сознания больного на одном или большем числе аспектов переживаемой им измененности, несостоятельности. Больными выделяются значимые для их сомато-психической полноценности, для пригодности к социальной жизни расстройства. Появление сверхценных трактовок и опасений при столь явном изменении самочувствия не представляется чем-то непонятным. Труднее было бы объяснить их отсутствие.

Мы более подробно остановились на циклотимической стадии депрессии, потому что она включает все структурные элементы (точнее, аспекты целостного расстройства), которые помогают понять более глубокие и сложные депрессивные состояния. Эти особенности заключаются: в ослаблении витальных стимулов (побуждений), в тягостном (депрессивном, тоскливом, тревожном) настроении, в расстройстве чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация), в поляризации сознания больного на телесном и психическом состоянии, в пессимистической направленности мышления. Тягостное самочувствие, расстройство действенности психических процессов и соответственно привычной деятельности и поведения больного являются аспектами этой степени депрессии, при которой больной в состоянии смотреть с некоторого расстояния на происшедшее изменение, описывать его признаки и давать им оценку. Сохранность способности сопоставлять переживаемое тягостное состояние с общей и собственной нормой, со своим самочувствием еще накануне вечером могут объяснить характер жалоб больных и делают понятными их сверхценные трактовки, опасения, фобии. Об этом свидетельствуют и обращение за помощью, частая критическая оценка больным своего состояния или, по крайней мере, допущение болезни согласие на лечение и т. д.

Следующая стадия циркулярной депрессии выражается симптомами, характерными для классической меланхолии без устойчивого бреда. Формулировки больных при оценке своего самочувствия выражают очень сильное чувство тоски, тревоги, их сочетания или переживания утери, отсутствия, неспособности: «нет чувств», «нет памяти», «все окаменело», «не соображаю», «поглупела». Сознание заполнено тягостными ощущениями (витальная тоска, невыносимая тревога, чувство окаменения), мыслями о безысходности, разнообразными опасениями. Мышление мечется в замкнутом круге тягостных ощущений, переживаний утраты и извращений присущих человеку свойств. Дистанция между прежним «Я» больного и наступившим качественным изменением сомато-психического самочувствия резко сократилась. Вместе с дезактуализацией всего того, что не входит в субъективный мир страдания, начинается и дезактуали-зация прежнего «Я». Интенсивность и характер переживаемого больными соматопсихического изменения, прикованность их сознания к проявлениям тягостного аффекта и к признакам утраты способности к нормальному чувствованию, общению, деятельности создают условия для аффективного бреда. Столь сильно, постоянно (нет уже, как правило, суточных колебаний) переживаемое невыносимое страдание или изменение, охватывающее и мышление и чувствование больного при сохранности еще его способности переживать, сравнивать клинически проявляется одним из вариантов развернутой депрессии. Сверхценные идеи временами переходят в бредовые утверждения.

Эта стадия приступа может незаметно перейти в бредовую меланхолию, когда наступает трагедийная «ясность» в сознании больного. Дистанция между прежним «Я» больного и переживаемым состоянием исчезла. Меланхолические бредовые состояния в своей цельности множественными своими проявлениями выражают наступивший переворот в самосознании больного. Прежнего «Я» нет ни теперь, ни в прошлом, ни в перспективе. Регистрируемый восприятием внешний мир недоступен больному. Всякая норма (здоровье, полноценность, способность жить среди людей) недосягаема. Своим присутствием среди людей он только может мешать, он и раньше был неполноценным, нездоровым, грешным. Смерть от болезни, изоляция или наказание — единственная и естественная перспектива.

Не останавливаясь на хорошо известных клинических формах меланхолии с бредом, отметим лишь, что возникновение депрессивного бреда означает не только наступление наиболее характерной кульминационной степени расстройства, но и как бы намечает путь, по которому могут иногда дальше развиваться психопатологические расстройства. Дальнейшая их динамика ведет к развитию меланхолической парафрении в ее разных вариантах.

Приведенная динамика развития депрессивного приступа позволяет обратить внимание на следующие особенности.

Наиболее устойчивые нарушения, проходящие через все этапы,—это сомато-вегетативные расстройства, особого рода расстройства витальных стимулов и тягостный аффект. В сознании больного они существуют в виде чувства измененности, контрастирующего с обычным его самоощущением и осознанием себя как личности. Даже при наступлении бреда и в самом его содержании выступают эти особенности депрессии. Тягостные ощущения и чувства, различного рода утраты или опасения, переживаемые больным, вся направленность мышления выражают разные степени и формы наступившего или развивающегося изменения его прежнего сома-топсихического «Я». Многочисленные особенности поведения, характер переживаний являются проявлениями особого типа расстройства самоощущения, которое на кульминационных этапах перерастает в более сложное расстройство, включающее и нарушение личностного самосознания. Переживаемая больным катастрофа разыгрывается в пределах его тела, психики, личности. Окружающий мир, утративший для него свою актуальность, ставший недоступным его чувствованию, своим существованием служит лишь мерой постигшего больного несчастья. Отсутствие нарушений сознания, сохранность способности восприятия даже при тяжелых депрессиях подчеркивают эту особенность депрессии.

Существенной особенностью при разных клинических разновидностях депрессии на всех степенях выступает сохранность сознания цельности своего «Я», представления о себе как личности. Это чув-

ство цельности остается и на бредовых этапах, когда у больного наступает полная собственная переоценка. Мерой оценки переживаемой катастрофы и здесь остается представление о нормальной человеческой личности. Депрессия в целом выступает в феноменологическом плане как тягостное изменение самоощущения, а затем и как трагедия—«дегуманизации» своей личности. Клинически динамика и проявления депрессии на разных этапах выражают в разных сферах психической деятельности базальные расстройства вегетативной регуляции, витальных побуждений и аффекта. Два последних параметра имеют более отчетливые степени, пределы усиления, формы проявления в сомато-психическом самоощущении и в самосознании. Аффект выступает в виде тоски и тревоги, бесчувствия, их сочетания. Базальный дефицит витальных побуждений проявляется множеством симптомов — от простой вялости до состояния разбитости, окаменелости, полного бессилия. Выделение этих параметров депрессии и раздельное их описание должно ограничиваться плоскостью только клинической характеристики.

В других отношениях (например, патогенетическом) противопоставление невозможно и неправомерно. Об этом говорят и их тесная связс в рaмкaх всего сомато-психического синдрома и очень частые корреляции между степенями этих двух расстройств.

Приведенная характеристика полной динамики депрессии при маниакально-депрессивном психозе дает основание рассматривать многочисленные клинические ее варианты с точки зрения общего нарушения и с точки зрения выраженности основных параметров: телесных расстройств, аффекта и дефицита витальных побуждений. Бредовые депрессии в целом коррелируют со значительной степенью выраженности основных параметров, но больше с целостным расстройством самоощущения и самосознания. Об этом говорит относительно небольшой процент бредовых депрессий по отношению к общему числу глубоких депрессий, т. е. относительно высокая устойчивость к бреду при циркулярных депрессиях. Кроме выраженности нарушения самоощущения и аффективно-энергетического расстройства, для возникновения бреда необходимы и другие факторы.

Приведенное описание полного приступа депрессии типичного циркулярного психоза позволяет систематизировать типы депрессивных фаз с учетом отмеченных связей между различными депрессивными состояниями. Для типологии циркулярных депрессий использованы два общих критерия: 1) степень выраженности общего аффективно-энергетического нарушения и 2) относительное преобладание какого-нибудь из основных параметров. Нам представляется правомерной следующая типология депрессивных приступов типичного циркулярного психоза.

Циклотимические депрессии. Их клинические проявления в большей степени «субъективные» и обычно не приводят к резким нарушениям привычной деятельности больных. В зависимости от характера и степени аффективного нарушения или снижения витальных стимулов можно различать астеногипотимические, адинами-ческие. дисбулические, дистимические, неврастено-ипо-хондрические и простые циклотимические варианты.

Простые циркулярные депрессии. Наиболее типичные клинические варианты эндогенной циркулярной депрессии без бреда. Депрессивный аффект определяет самочувствие больных. Он достаточно дифференцирован и сопровождается определенным содержанием сознания. Наиболее «классические», распространенные клинические варианты следующие: простая тоскливая депрессия, простая тревожная и простая анестетическая депрессия. К ним относятся и тоскливо-тревожные, тревожно-ипохондрические, заторможенно-апатические депрессии. При всех этих депрессиях депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценных пессимистических суждений, на время корригируемых.

Бредовые циркулярные депрессии. Главная их особенность заключается в сочетании выраженного аффективного нарушения с депрессивным бредом. Клиническими разновидностями являются: тоск- ливо-бредовые, тревожно-бредовые, анестетические бредовые и тоскливо-тревожно-бредовые депрессии. Бредовые идеи выступают либо как утрированные сверхценные суждения (сверхценный бред самообвинения, малоценности, ипохондрический бред), либо как истинный депрессивный бред с бредовой переоценкой биографии, с уверенностью в неминуемом (заслуженном) наказании, в гибели от болезни, в инвалидизации и т. д.

Парафрено-депрессивные циркулярные приступы представляют собой бредовые циркулярные депрессии, но с тем отличием, что бредовые идеи приобрели фая-тастическое содержание. Степень фантастичности может варьировать. Фантастические трактовки могут быть «земными» или же достигать степени эсхатологических форм бреда. Впрочем, по особенностям бреда часто довольно трудно установить границу между парафрено-депрессивными и бредовыми циркулярными депрессиями. Возможность перехода наблюдается и между другими типами депрессии. Важно отметить, что при этом тема сверхценных или бредовых идей может оказаться «сквозной» при различной степени депрессии, окрашиваясь ею или приобретая новые детали.

Характерные особенности сложных, глубоких, тяжелых депрессий представляют собой проявления достигших большой выраженности базальных структурных компонентов, присущих депрессиям уже при самой слабой их степени. Выраженная психическая анестезия, меланхолические формы бреда имеют свои симптомы-предвестники, так же как и крайние степени тревоги, витальной тоски. От ослабленного чувства эмоционального отклика до глубокой психической анестезии можно уловить непрерывность переходов. Множество переходов устанавливается и между простыми пессимистическими опасениями за свое здоровье, свое место в семье, обществе и бредовыми идеями (ипохондрическими, разорения, социального осуждения). Более трудным представляется объяснение во многих случаях генеза бреда самообвинения, хотя после своего возникновения и этот тип бреда видоизменяется по общим закономерностям развития депрессивных типов бреда (в сторону парафрении). Зависимость его возникновения не только и не столько от глубины депрессии, установленное значение возраста и культуральных особенностей ука-

зывают на большое значение личностного опосредования. Тем самым эта форма бреда относится к симптомам депрессии, выражающим более целостные личностные реакции (суицидальные установки, отношение к болезни).

Сохранность цельности личности, представления о собственной норме, а на поздних этапах об общечеловеческой норме в сочетании с тягостным аффектом и чувством измененности могут объяснять многие особенности клинической картины.

Структурно-динамическое описание депрессивного приступа на всех его этапах и во всем объеме характерных для него симптомов показывает своеобразие расстройства, лежащего в основе депрессивных фаз.

Отмеченные особенности клинической картины «сложных» (бредовых) депрессий, так же как и характер симптомов более простых фаз, свидетельствуют об отсутствии нарушений рецептивнобредового (онейроидного в широком смысле) характера и признаков диссоциативного расстройства самосознания. На всех симптомах депрессий, от слабых (циклотимических) до осложненных (психотических) форм, лежит печать сохранности единства и цельности личности и способности к правильному восприятию. Клинический тип депрессии, хотя и определяется прежде всего степенью аффективноэнергетического расстройства, в значительной степени приобретает и характерные особенности, связанные с личностными реакциями. Этим можно объяснить относительно большое число клинических разновидностей депрессий при слабой выраженности расстройства.

Психопатологическая структура маниакальной фазы

В многочисленных работах по описанию маниакальных фаз циркулярного психоза дана исчерпывающая клиническая характеристика мании. Достаточно детально описаны и легкие степени расстройства (гииомании) н предельно выраженное маниакальное возбуждение. В феноменологических анализах мании (Вinswanger, Еу, 1954) делается попытка определить качественное отличие маниакального состояния от нормального и от депрессивного. Мы ограничимся кратким рассмотрением лишь двух вопросов: о диапазоне симптомов, наблюдаемых при маниакальных фазах типичного циркулярного психоза, и о связях между симптомами различных по степени выраженности маниакальных фаз.

Приведенная выше детальная характеристика депрессивной фазы может облегчить решение нашей задачи. Как и при депрессивных фазах, степень выраженности маниакального расстройства может варьировать в широких пределах. Для первоначальной, наиболее слабой степени—циклотимической гипомании - характерно повышение общего тонуса, появление чувства бодрости, благополучия. Все психические процессы протекают легко, оптимально для больного. Больной по всем основным показателям выглядит ближе к норме, чем обычно. Хотя и чувство полного благополучия и оптимизм часто несоразмерны с реальным положением и перспективными возможностями, несомненно, что продуктивность больного повышается. Часто периоды такой гипоманни отмечены созидательной деятельностью. Правда, болезненное чувство, что вес возможно, обилие энергии н жажда деятельности могут привести к хорошо известным в клинике последствиям в семейной, профессиональной, общественной сферах общения больного. В сжатой формулировке это состояние первой степени мании определяется сочетанием повышения витального тонуса с субъективным чувством полного благополучия. Подобного рода гигюманиакальные состояния чаще выявляются в доманифестном периоде и обычно не оцениваются как психическое расстройство.

Для следующей формы типичной мании характерным является выраженность аффективного характера расстройства. Мимика, поведение, деятельность, голос, речь, содержание ответов, стремления и субъективное состояние больных выражают наступившее в их самоощущении н самосознании “перерождение”. Речь идет о классической простой мании, столь яркой клинически и столь красочно описанной в литературе. Больной полон энергии, радости, оптимизма, чувства полного телесного и умственного благополучия. Не останавливаясь на хорошо известной клинической картине простой мании, отметим только, что, несмотря на разительные изменения самочувствия и поведения больных, их высказывания и оценки не выходят за пределы беспечно-оптимистических и благожелательно-безответственных заявлений и обещаний сверхценного характера. Нет бредовых искажений и переживаний.

Для бредовой мании характерна тесная связь бредовых идей с аффективным нарушением. Сами бредовые идеи сохраняют характер скорее сверхценных суждений, чем настоящего бредового искажения. Личность больного, его “Я”, его стремления не сосредоточены на бредовых переживаниях. Они скорее как бы придумываются больным для заполнения конкретным адекватным содержанием их предельно выраженного чувства физического и духовного всемогущества.

Этим объясняется характерное впечатлепие игры (в том числе выдумывания), которое остается при беседе с больными. Такая неохваченность сознания и личности больных бредом остается и при бредовых маниях с фантастическими бредовыми идеями (маниакальная парафрения).

Описанная динамика нарастания маниакального возбуждения клинически выступает более четко, чем динамика депрессии, при которой большинство симптомов “субъективные”, характеризуют внутреннее состояние больных. При мании можно судить о ее степени и по моторике, и по мимике, и по спонтанным высказываниям. Нет, следовательно, надобности показывать, что маниакальное нарушение настроения имеет последовательные по интенсивности степени. Не будем подробно останавливаться и на вопросе типологии маниакальных приступов циркулярного психоза. Напомним только, что распространенное в клинической практике деление на гипоманию, простую и бредовую манию и на маниакальную парафрению достаточно полно отражает и клинику, и описанную общую динамическую структуру, и внутренние связи между разными проявлениями мании. Такое деление во многом аналогично типам депрессии в приведенной выше систематике.

Все сказанное позволяет отметить как характерное для маниакальных фаз расстройство, структура которого определяется лишь изменением внтального тонуса, аффективного фона и самоощущения. При своем нарастании это расстройство достигает такой степени выраженности, при которой положительное самочувствие настолько заполняет самосознание, что вопреки ясности сознания больной утрачивает способность соразмерять свое поведение, свои действия со стимулами. «Я» больного оказывается в плену наступившего ощущения перерождения, обновления. Естественно, речь идет не об отношении первичного к вторичному, а об образном сравнении. Мы хотим, как это было сделано и для депрессивного приступа, обратить внимание на тесную связь содержания сознания маниакального больного с наступившим изменением самоощущения. Именно при нарастании своеобразного расстройства самоощущения закономерно меняется и самосознание. Начинаясь как изменение самоощущения в виде оптимального самочувствия, бодрости, легкости протекания всех функций, при своем нарастании это расстройство достигает степени чувства перерождения, физического и умственного расцвета. Далее, как и при депрессии, нарушение самоощущения переходит в расстройство сознания собственной личности (маниакальнопарафренное состояние).

Анализ психопатологической структуры депрессии и мании при циркулярном психозе позволяет отметить как характерную особенность отсутствие симптомов, указывающих на нарушение сознания. Это касается основной массы больных депрессией и манией. Далее можно отметить, что при всех степенях аффективного нарушения нет признаков диссоциативных нарушений самосознания. Даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я».

Очерченность клинических проявлений циркулярного психоза симптомами только аффективными

иаффективно-бредовыми с оттенком сверхценности — главная психопатологическая особенность типичного маниакально-депрессивного психоза. Для его приступов (фаз) не характерны ни нарушения сознания (типа помрачения), ни диссоциативные расстройства (галлюцинаторной бредовые, психические автоматизмы, качественные нарушения мышления). Для появления симптомов «неаффективного регистра» нужны, по-видимому, и дополнительные условия. К этому вопросу мы еще вернемся.

Как мы видели при характеристике Динамической структуры приступа рекуррентной шизофрении, с самых начальных стадий на динамику развития аффективного нарушения как бы накладывалась и постепенно доминировала динамика другого типа нарушения, ведущего от перцептивно-аффективного искажения к грубому чувственно-смысловому (онейроидному) нарушению.

Мы не коснулись вопроса лабильных и смешанных аффективных приступов циркулярного психоза. В связи с этими сложными аффективными фазами возникает ряд трудных вопросов. В плане психопатологической структуры таких приступов трудностей при анализе не возникает, когда речь идет о сдвоенных, строенных, континуальных фазах. Относительно понятны и периоды «смешанного аффекта» при переходе из одной фазы в другую. Истинные смешанные состояния подлежат специальному анализу в рамках атипичных фаз не только циркулярного психоза, но и аффективных психозов в более широком плане.

Исследования последних лет показали, что вопросы «атипии» отдельных фаз маниакальнодепрессивного психоза должны рассматриваться с учетом преморбидно-го личностного склада больных

ивозраста. Особенно убедительные данные дает изучение поздних депрессий и депрессий пубертатного

июношеского возраста. В том и другом возрастном периодах в силу значительной выраженности возрастных особенностей аффективные фазы выглядят очень часто атипичными. Значительная лабильность интенсивности (характерная для пубертатного возраста) в сочетании со склонностью к сверхценным оценкам придают депрессиям и маниям этого периода атипичный вид. Как и в позднем возрасте, удельный вес возрастных закономерностей значительно повышается. Но как бы то ни было и для этих периодов жизни фазы и более сложные приступы сохраняют свою основную аффективную структуру, а их видоизменение не выходит за рамки динамики описанных аффективных приступов циркулярного психоза. Нет ни симптомов помрачения сознания, ни расстройств параноидного и галлюцинаторнопараноидного типа.