Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdf3.4. Повреждения селез¸нки при падении с высоты
Морфология повреждений селез¸нки при падении с высоты зависит от условий падения, места первичного приземления, высоты падения. В большинстве из изученных нами случаев преобладающим механизмом образования повреждений селез¸нки было сотрясение тела, без непосредственного воздействия травмирующего предмета на селез¸нку. В этих случаях при исследовании селез¸нки обнаруживались подкапсульные кровоизлияния и разрывы капсулы и паренхимы в области ворот, чаще по выраженности и объ¸му неадекватные общей грубой травме тела. При этом отмечена определ¸нная зависимость обширности повреждений от высоты падения. При падении с большой высоты образовывались множественные разрывы в области ворот, как правило, небольшой протяж¸н- ности. Случаев с полным отрывом селез¸нки в нашем материале не было. Механизм образования повреждений — инерционный. В момент удара телом о тв¸рдый грунт селез¸нка по инерции продолжает движение, что приводит к резкому растяжению е¸ связочного аппарата, препятствующего дальнейшему смещению селез¸нки и к образованию повреждений в области ворот. Приводим примеры из практики.
При падении с 3-го этажа здания на голову у погибшего, наряду с другими тяж¸лыми повреждениями, было обнаружено подкапсульное кровоизлияние в области ворот, размером 2×4 см. У погибшего при падении с 4-го этажа здания выявлено подкапсульное кровоизлияние в области ворот размером 6×2 см. Падение с высоты 3,6 м привело к образованию разрыва капсулы в области ворот размером 1,5 ×0,6×0,9 см. При исследовании трупа гр-на С., 21 года, погибшего при падении из окна 9-го этажа здания, обнаружена тяж¸лая сочетанная травма. Повреждения же селез¸нки ограничились разрывом капсулы в области ворот длиной 1,5 см. В случае же падения гр-на И., 20 лет, со скалы высотой 20 м при исследовании селез¸нки были обнаружены следующие е¸ повреждения: кровоизлияния в области ворот размером 7 ×6 см, здесь же продольно расположенная трещина длиной 6 см; на висцеральной поверхности продольно, изолированно от ворот, имелись 4 трещины длиной 3,8 см, 4 см, 1,4 см и 2 см, часть из которых через задний конец переходила на диафрагмальную поверхность селез¸нки.
При падении с высоты на части тела в проекции селез¸нки поверхность тв¸рдого грунта действует как тупой предмет с неограниченной поверхностью соударения. В зависимости от высоты падения и соответственно силы удара образуются либо разрывы различной степени выраженности на диафрагмальной поверхности селез¸нки (удар левой боковой поверхностью туловища), на висцеральной поверхности, либо множественные трещины на обеих поверхностях селез¸нки, беспорядочно расположенные, обычно поверхностные (за сч¸т гидродинамического эффекта) или грубое разрушение селез¸нки на отдельные фрагменты с е¸ размозжением.
— 121 —
Гр-н К., 50 лет, упал с площадки 9-го этажа строящегося здания на тв¸рдое покрытие, ударившись левой половиной тела. При исследовании трупа обнаружены множественные переломы костей скелета, разрывы внутренних органов. На диафрагмальной поверхности селез¸нки выявлены множественные разрывы капсулы и паренхимы, продольно и поперечно расположенные, один из которых продольно пересекал практически всю поверхность селез¸нки, размером 12,5×1 см, глубиной до 1 см. Разрывы переходили с диафрагмальной на висцеральную поверхность. Края их были неровными, местами размозж¸нными, пропитанными кровью (рис. 41).
Ðèñ. 41. Падение с высоты. Множественные разрывы на диафрагмальной поверхности селез¸нки на трупе К.
3.5. Диагностика основных видов травматического воздействия по характеру повреждений селез¸нки
Морфология повреждений селез¸нки от действия тупых предметов при различных видах травматического воздействия имеет свои характерные особенности, по которым с известной долей вероятности может быть реш¸н вопрос о механизме травмы.
На основе изучения характера повреждений селез¸нки, возникавших от удара тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностью, сдавления и сотрясения тела на практическом материале, нами были выявлены определ¸нные морфологические проявления повреждений, которые, по нашему мнению, можно использовать для дифференциальной диагностики. Эти данные отражены в таблице 6.
— 122 —
— 123 —
Таблица 6.
Диагностически значимые морфологические признаки повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия
Место |
|
|
|
|
приложения и |
|
Характер |
|
|
направление |
Механизмы травмы |
Морфология повреждений |
||
травматического |
повреждений |
|||
|
|
|||
воздействия на |
|
|
|
|
тело |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью |
|||
|
|
|
|
|
Левое |
Непосредственное воздействие на |
Подкапсульные |
Очаговые кровоизлияния и трещины под капсулой, не |
|
подреберье, |
нижний край селезёнки с резким её |
кровоизлияния и |
проникающие в ранние сроки травмы глубоко в |
|
эпигастрий. Удар |
смещением кзади и влево (или снизу |
разрывы в области |
паренхиму органа (кровоизлияния размером до 5,5 х 2,5 |
|
спереди назад и |
вверх при соответствующем |
ворот. |
см). |
|
справа налево; |
направлении удара) и натяжением |
|
Смещение селезёнки может сдерживаться |
|
снизу вверх. |
прежде всего селезёночно-желудочной |
|
дополнительной селезёночно-ободочной связкой, в |
|
|
связки. В результате ограничения |
|
результате чего происходит отслоение капсулы в месте |
|
|
связкой движения селезёнки в месте её |
|
её прикрепления к селезёнке. |
|
|
прикрепления образуется зона |
|
|
|
|
растяжения. |
|
|
|
|
При ударе большой силы растяжение |
Разрывы капсулы и |
Разрывы (1-4) линейной, Y-образной, Т-образной, иногда |
|
|
связок распространяется по ходу |
паренхимы в |
звёздчатой (с 3-4 лучами разрывов) формы, поперечно, |
|
|
трабекул вглубь селезёнки. |
области ворот. |
косопоперечно, радиально идущие от ворот по |
|
|
|
|
висцеральной поверхности органа. Протяжённость |
|
|
|
|
разрывов зависит от силы удара — до 7,5 см, глубиной |
|
|
|
|
до 3,5 см в области ворот. При ударе большой силы |
|
|
|
|
разрывы могут продолжаться на диафрагмальную |
|
|
|
|
поверхность органа, где их протяженность невел ика (до |
|
|
|
|
1,5 см). |
|
|
|
|
Реже травмируется ткань селезёнки в месте |
|
|
|
|
непосредственного воздействия тупого предмета — |
|
|
|
|
кровоизлияния под капсулой нижнего края селезёнки, |
|
|
|
|
разрывы небольшой протяженности, иногда локальные |
|
|
|
|
размозжения. |
|
|
|
|
|
|
— 124 —
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Кровоизлияния в |
Очаговые кровоизлияния и разрывы. |
|
|
связках селезёнки |
|
|
|
вблизи от места их |
|
|
|
прикрепления к |
|
|
|
органу; разрывы |
|
|
|
связок. |
|
Левая боковая |
|
|
|
поверхность |
|
|
|
нижнего отдела |
|
|
|
грудной клетки и |
|
|
|
живота в |
|
|
|
проекции |
|
|
|
селезёнки: |
|
|
|
— по средне- |
Непосредственное травмирование |
Подкапсульные |
Очаговые кровоизлияния, трещины небольшой вел ичины |
подмышечной |
прилежащих к этой области участков |
кровоизлияния и |
под капсулой. |
линии |
диафрагмальной поверхности селезёнки, |
разрывы на |
|
|
где происходит сжатие ткани. |
диафрагмальной |
|
|
|
поверхности. |
|
|
Ткань противоположной поверхности |
Разрывы на |
Косопоперечно расположенные неправильной, линейной, |
|
(висце-ральной) селезёнки в этот момент |
диафрагмальной |
зигзагообразной формы, размерами до 5,6 х 1,7 см, |
|
испытывает растяжение. |
поверхности. |
нередко переходящие на висцеральную поверхность, где |
|
|
|
длина их до 1,2 х 1,5 см. В некоторых случаях очаги |
|
|
|
размозжения на диафрагмальной поверхности. |
|
|
Разрывы в области |
Разрывы щелевидной формы в области ворот (2 -3), |
|
|
ворот селезёнки на |
длиной 3-4,5 см, глубиной 1-1,5 см. Почти полное |
|
|
висцеральной |
поперечное разделение селезёнки разрывом, идущим |
|
|
поверхности. |
поперечно через её ворота и висцеральную повер хность |
|
|
|
(разрывы длиной до 8 см). |
— по передне- |
Непосредственное травмирование |
Подкапсульные |
Морфология повреждений селезёнки аналогична |
подмышечной и |
участков диафрагмальной поверхности |
кровоизлияния и |
морфологии повреждений, возникающих при ударе по |
по задне-подмы- |
селезёнки, прилежащих к передне- и |
трещины на |
средне-подмышечной линии (см. выше). |
шечной линиям. |
задне-боковым поверхностям грудной |
диафрагмальной |
|
|
клетки и живота. |
поверхности |
|
|
|
селезёнки. |
|
— 125 —
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Резкое смещение селезёнки слева |
Разрывы капсулы и |
|
|
направо или справа налево с |
паренхимы |
|
|
растяжением ткани селезёнки в местах |
диафрагмальной и |
|
|
прикрепления её связок. Образование |
(или) висцеральной |
|
|
зоны сжатия на диафрагмальной и зоны |
поверхностей, в |
|
|
растяжения на висцеральной |
области ворот. |
|
|
поверхностях селезёнки. |
|
|
|
Смещение переднего края селезёнки, на |
Кровоизлияния и |
Очаговые кровоизлияния в месте прикрепления связок к |
|
который действует предмет с |
разрывы |
селезёнке, разрывы небольшой протяжённости. |
|
ограниченной поверхностью, с |
диафрагмально- |
|
|
образованием на этом и прилежащем |
селезёноч-ной, |
|
|
участке диафрагмальной поверхности |
селезёночно- |
|
|
деформации растяжения. При этом |
желудоч-ной и |
|
|
противоположный край селезёнки в |
почечно- |
|
|
момент травмирования остается |
селезёночной |
|
|
неподвижным (по инерции) и |
связок. |
|
|
дополнительно удерживается |
|
|
|
прикрепляющейся здесь диафрагмально- |
|
|
|
селезёночной связкой. |
|
|
|
|
|
|
Поясничная |
Смещение селезёнки сзади наперед (с |
Подкапсульные |
Очаговые кровоизлияния, подкапсульные разрывы |
область слева. |
отклонением влево, вправо, вверх, вниз |
кровоизлияния и |
паренхимы линейной или иной формы. |
|
в зависимости от направления удара). |
разрывы в области |
|
|
|
ворот. |
|
|
Натяжение её связок, сдерживающих |
Разрывы капсулы и |
Разрывы на висцеральной поверхности, разм ерами 4,5 х |
|
перемещение органа, растяжение |
паренхимы в |
2 см и более, глубиной от 0,2 см до 1 см. |
|
капсулы и паренхимы в области ворот и |
области ворот и на |
|
|
в прилежащих участках висцеральной |
висцеральной |
|
|
поверхности. |
поверхности. |
|
|
Непосредственное травмирование |
Кровоизлияния и |
Кровоизлияния в желудочно-селезёночной связке, |
|
диафрагмальной поверхности, заднего |
разрывы связок в |
размерами до 3,5 х 1,5 см, в селезёночно-поджелудочной |
|
конца селезёнки. |
месте их |
связке, размерами до 3,5 х 2,5 см. |
|
|
прикрепления к |
|
|
|
селезёнке. |
|
|
|
|
|
— 126 —
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
II. Удар тупым предметом с неограниченной поверхн остью |
||
|
|
|
|
Эпигастрий. |
Непосредственное действие на нижний |
Подкапсульные |
Очаговые кровоизлияния и разрывы. |
Левое |
край селезёнки. |
кровоизлияния и |
|
подреберье. |
|
разрывы паренхимы |
|
|
|
в области ворот. |
|
|
Ротация и смещением в направлении |
Разрывы капсулы и |
При большой силе удара разрывы значительной |
|
действия травмирующей силы. |
паренхимы в |
протяженности и глубины, переходящие на |
|
|
области ворот и на |
диафрагмальную поверхность органа. Извилистой и |
|
|
висцеральной |
зигзагообразной формы. Чаще множественные разрывы. |
|
|
поверхности органа. |
|
|
Перерастяжение связочного аппарата в |
Кровоизлияния и |
Очаговые кровоизлияния, разрывы, чаще небол ьшой |
|
области их прикрепления к селезёнке. |
разрывы связок |
длины. |
|
|
вблизи их |
|
|
|
прикрепления к |
|
|
|
селезёнке. |
|
|
|
|
|
Левая боковая |
Непосредственное действие на |
Разрывы капсулы и |
Разрывы на диафрагмальной поверхности щелеви дной |
поверхность. |
диафрагмальную поверхность селезёнки |
паренхимы |
или иной формы (до 4-5) размерами от 2 х 0,3 см до 7 х |
|
с сжатием ткани в месте удара и |
диафрагмальной |
1,2 см, глубиной до 2/3 толщины органа. Множественные |
|
перерастяжение её в области |
поверхности; в |
разрывы ткани в области ворот селезёнки (до 10 и |
|
висцеральной поверхности. При |
области ворот |
более), веерообразно расходящиеся от ворот до |
|
смещении удара влево или вправо от |
селезёнки. |
диафрагмальной поверхности. |
|
средне-подмышечной линии — |
Кровоизлияния и |
При ударе большой силы множественные зия ющие |
|
смещение селезёнки с натяжением |
разрывы связок в |
разрывы диафрагмальной и висцеральной поверхн остей, |
|
связок в области ворот. |
области их |
соединяющиеся между собой, с признаками ра змозжения |
|
|
прикрепления к |
краёв разрыва, иногда с фрагментацией ткани. |
|
|
селезёнке. |
|
Левая задне- |
Смещение селезёнки слева направо с |
Разрывы капсулы и |
Поперечные разрывы селезёнки, идущие с |
подмышечная |
натяжением её связок. Зона сжатия по |
паренхимы, |
диафрагмальной поверхности через всю толщу органа к |
линия, |
висцеральной поверхности и растяжения |
начинающиеся с |
воротам, где имеются множественные соединяющиеся |
поясничная |
— на диафрагмальной поверхности. |
диафрагмальной |
между собой разрывы на участках размерами до 8 х 6 см. |
область сле-ва. |
|
поверхности, |
Обширные кровоизлияния в селезёночно-желудочной и |
|
|
кровоизлияния в |
селезёночно-почечной связках с переходом их под |
|
|
связках селезёнки. |
капсулу ворот селезёнки, соединяющиеся с гематомой |
|
|
|
забрюшинного пространства. |
|
|
|
|
— 127 —
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
III. Сдавление тела |
|
|
|
|
|
Сдавление груд- |
Сжатие ткани селезёнки в момент |
Подкапсульные |
При незначительной силе сдавления очаговые |
ной клетки и |
сдавления тела, придавливание её к по- |
кровоизлияния. |
кровоизлияния под капсулой (преимущественно в |
живота в |
звоночнику и рёберной дуге с |
Разрывы капсулы и |
области ворот) и разрывы на различных участках о ргана. |
передне-заднем |
образованием зоны растяжения по |
паренхимы. |
При сдавлении селезёнки с большой силой — |
(или ином) |
периферии и на отдалении от зоны |
Фрагментация, |
множественные разрывы на диафрагмальной и |
направлении. |
сжатия. |
размозжение органа. |
висцеральной поверхностях, поперечно и продольно |
|
|
|
расположенные, длиной до 10 см, глубоко проникающие |
|
|
|
в толщу органа; грубое разрушение органа с его |
|
|
|
фрагментацией на отдельные части, соединенные между |
|
|
|
собой небольшими мостиками из капсулы и паренхимы, |
|
|
|
вплоть до полного размозжения; множественные |
|
|
|
зигзагообразной формы разрывы длиной 5 см и более, |
|
|
|
идущие в разных направлениях к диафрагмальной |
|
|
|
поверхности. Края разрывов неровные, местами |
|
|
|
размозженные. Множественные очаги кровоизлияний под |
|
|
|
капсулой и в глубине органа (чётко выявляемые при |
|
|
|
гистологическом исследовании). |
|
Смещение селезёнки в момент |
Разрывы капсулы и |
Разрывы капсулы и паренхимы в области ворот от |
|
сдавления тела (“выскальзывание” из- |
паренхимы. |
мелких до 4 х 3,5 х 3 см. Разрыв селезёночно - |
|
под непосредственного воздействия) |
Разрушение |
желудочной связки в месте её прикрепления к сел езёнке |
|
массивными тупыми предметами (или |
отдельных участков |
и разрыв капсулы в месте прикрепления связок. |
|
переезда колесом автомобиля) с резким |
селезёнки. Разрыв |
Размозжение переднего конца селезёнки. |
|
растяжением её связок без повреждения |
сосудистой ножки |
|
|
селезёнки, ввиду отсутствия её |
селезёнки. |
|
|
непосредственного сдавления или |
Кровоизлияния в |
|
|
разрушения той её части, на которую |
связках, их разрыв. |
|
|
действовал травмирующий фактор. |
|
|
|
Резкое натяжение связок в момент |
|
|
|
смещения селезёнки. |
|
|
|
|
|
|
— 128 —
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
IV. |
Падение с высоты |
|
|
|
|
|
Падение на час- |
Сотрясение тела. Инерционный |
Подкапсульные |
Подкапсульные кровоизлияния преимущественно в |
ти тела, которые |
механизм. В момент приземления, |
кровоизлияния. |
области ворот, размером до 6 х 2 см; разрывы капс улы и |
находятся вне |
селезёнка продолжает движение, в |
Разрывы капсулы и |
паренхимы в области ворот, чаще неадекватные по |
проекции |
результате чего происходит резкое |
паренхимы |
размеру общей грубой травме тела. При падении с |
селезёнки. |
натяжение её связок. |
селезенки, разрывы |
большой высоты (15-20 м) подкапсульные кровоизлияния |
|
|
связок. |
в области ворот размером до 7 х 6 см, разрывы в |
|
|
|
области ворот длиной до 6 см, множественные, |
|
|
|
изолированные разрывы (до 4 и более) на висцеральной |
|
|
|
поверхности, часть из которых переходит на |
|
|
|
диафрагмальную поверхность. |
|
|
|
|
Падение на части |
Поверхность твёрдого грунта, на который |
Разрывы капсулы и |
Множественные разрывы на диафрагмальной и |
тела в проекции |
происходит падение, действует на |
паренхимы, |
висцеральной поверхностях, поперечно, продольно или |
селезёнки. |
селезёнку как массивный тупой предмет |
разрушение органа. |
беспорядочно расположенные, соединяющиеся между |
|
с неограниченной поверхностью. |
|
собой. Края разрывов неровные, размозженные. Грубое |
|
Гидравлический эффект. |
|
разрушение селезёнки на отдельные фрагменты, |
|
|
|
частичное или полное размозжение. |
Глава 4.
Подкапсульные повреждения селез¸нки
4.1. Современное состояние вопроса (по данным литературы)
Подкапсульные повреждения селез¸нки давно в центре внимания клиницистов и морфологов. Клинические особенности этих повреждений начинают отч¸тливо проявляться в момент разрыва капсулы селез¸нки в месте постепенно накапливавшейся гематомы в отдал¸нные периоды после травмы, что в ряде случаев влеч¸т за собой ошибки диагностики и лечения. Морфологические же особенности подкапсульных повреждений селез¸нки диктуют нестандартный подход к их судебно-медицинской оценке. Механизм их образования и морфология изучены недостаточно.
Подкапсульные повреждения селез¸нки представляют собой кровоизлияния под капсулой органа или в глубине его паренхимы с разрывом или без видимого разрыва паренхимы. Капсула селез¸нки при этом не повреждается. В зависимости от объ¸ма повреждения последствия травмы различны. Они могут завершиться выздоровлением пострадавшего или быть морфологической находкой на секции трупа. При более тяжелой травме гематома под капсулой накапливается и приводит в различные сроки после травмы к разрыву капсулы и кровотече- нию в брюшную полость. Такой тип подкапсульных повреждений селе- з¸нки называют двухэтапным, двухмоментным или двухфазным.
В отдельный вид травмы селез¸нки подкапсульные (субкапсулярные, ушиб) повреждения выделяли ещ¸ в начале XIX столетия (Berger E., 1902; Березнеговский Н., 1909). В качестве самостоятельных повреждений субкапсулярные гематомы и разрывы рассматривал Л.П. Александрович (1949). Шапошников Ю.Г., Е.А. Решетников и Т.А. Михопулос (1986) предложили различать ушибы селез¸нки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы; ушибы селез¸нки без повреждения капсулы с образованием подкапсульной гематомы, выступающей над поверхностью органа; ушибы и сотрясения селез¸нки с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежд¸нной капсуле; единичные и множественные глубокие разрывы.
Механизму образования подкапсульных повреждений селез¸нки в специальной литературе уделено мало внимания. Возможно это связано с тем, что его не выделяют из общего механизма образования всех повреждений селез¸нки при травме тупыми предметами. Пожалуй, можно отметить лишь две работы, которые непосредственно касаются механизма образований подкапсульных повреждений селез¸нки. Чучко В.А. (1975)
— 129 —
считает, что причиной образования кровоизлияний под капсулой в области ворот селез¸нки и в глубине органа является общее сотрясение тела, что он наблюдал в случаях падения с высоты. Стешиц В.К. (1976) изучал особенности повреждений паренхиматозных органов живота в зависимости от величины действующей травмирующей силы. Он установил, что образование ограниченного подкапсульного разрыва в области диафрагмальной поверхности селез¸нки наблюдалось от удара выступающей частью грузового автомобиля при его движении со скоростью 5 км/час (травмирующая сила 6,3 кгс/м). При более высоких скоростях движения (травмирующая сила — от 11,3 до 800,2 — 1052 кгс/м) возникали разрывы, размозжение и отрывы селез¸нки.
Клинические данные о промежутке времени, через который происходит вторая фаза разрыва капсулы селез¸нки в месте накопления под ней травматической гематомы, составляет довольно длительный срок — до 5 месяцев и даже несколько лет (Немиро Д.А., 1963).
Ряд исследователей объясняют образование подкапсульных повреждений селез¸нки е¸ анатомо-топографическими особенностями. Прежде всего, это е¸ способность депонировать кровь. Кровенаполнение селе- з¸нки значительно повышается во время пищеварения. В этот период объ¸м е¸ увеличивается (Planson V., 1909). Расположение в области ворот селез¸нки грубых трабекул препятствует быстрому распространению крови в глубокие отделы пульпы, поэтому кровь легче распространяется под капсулу органа. Имеет значение и близость селез¸ноч- ной вены к воротной вене, колебания давления в которой влияют и на кровенаполнение селез¸нки (Сапожникова М.А., 1988). В отличие от селез¸нки, в печени кровь распространяется практически беспрепятственно по междольковым пространствам и для образования подкапсульных гематом требуется большой объ¸м крови. Разрыв сосудов малого калибра к этому не приводит.
На первом этапе образования подкапсульной гематомы самочувствие пострадавшего вполне удовлетворительное. Клиническая диагностика этого вида травмы селез¸нки сложна в период до разрыва капсулы селез¸нки постепенно накапливающейся гематомы, ввиду того, что больные не предъявляют каких-либо существенных жалоб и нет признаков острого живота. Отмечается умеренная боль в левом подреберье. При пальпации живота может определяться увеличенная в размерах селез¸нка, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Клиника внутрибрюшного кровотечения начинает появляться с момента разрыва капсулы селез¸нки.
Перед судебно-медицинской экспертизой как в случаях с благоприятным, так и с летальным исходами, ставится на разрешение два основных вопроса — механизм образования травмы селез¸нки и давность е¸ возникновения. Решение этих вопросов возможно лишь при детальном исследовании селез¸нки и анализе клинических данных. Гистологи- ческое исследование поврежденной селез¸нки позволяет в определ¸н-
— 130 —